手术护理记录单有效运用感想范文

随着社会的进步和人们生活、文化水平的提高,病人对保护自己的就医权意识增强,对医疗护理质量、服务质量、医疗护理安全的法律观念、经济意识和自我保护意识也不断增强[1]。手术室护理工作质量既是衡量外科医疗质量的重要内容,又是评价医院管理水平的主要指标[2]。新的《医疗事故处理条例》的颁发,各种临床资料的书写与保管将成为举证倒置的有力证据。

传统的护理文件书写规范要求中,只有用于病房的护理记录单,而在手术中所发生一切护理行为没有客观的记录[3-5]。年我院通过了ISO9001质量体系认证,建立了相应的服务质量体系。我院手术室以ISO9001模式为指导,与相关科室合作,设计了手术护理记录单,经1年半的临床应用,取得了满意的效果。现介绍如下。

1手术护理记录单的设计原则

1.1内容细化

规范病历书写是加强医院管理、提高医疗护理质量的重大举措。统一规范不仅具有重要的管理意义,同时也涉及合理配置医院资源的问题。因此,在设计内容时以预防为主,建立完善的质量保证体系,把好术中每一环节,既要满足提高护理质量和举证倒置的要求,又要杜绝医疗事故的发生[6]。故应详细列出手术护理记录单的各项内容并与手术、医疗、护理全过程相符,并如实反映术中病人的一切状况,以便手术后有可追溯性。

1.2使用简化

手术护理是伴随着手术过程迅速、持续地进行,因此采用表格形式,避免语言描述不规范;同时也可减少手术室护士的工作量[2],以便在手术过程中及时、准确地记录,为护理人员在手术结束时即时完成记录提供保证[7]。

1.3避免重复

手术护理记录单是病人住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。按照分工负责的原则,手术护理记录单能够反映手术中护理的全过程。因此,尽量避免重复病历其他部分记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、程序科学、管理有序,没有重复和浪费的特点[7]。

1.4书写规范

由巡回护士使用蓝黑墨水或碳素墨水的钢笔,运用中文和医学术语认真填写,不允许采用缩写和简写,出现错字时用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹[7]。

2手术护理记录单的组成及书写要求

2.1一般资料项目

包括病人的基本情况,如姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、过敏药物、血型、手术名称、手术间号、入室时间。

2.2护理情况

2.2.1术前

术前评估及查对项目为术前访视及病人入室时查对内容。术前1d下午,巡回护士连同器械护士一起携手术护理记录单到病房做术前访视。仔细阅读病历,然后到床旁与病人交流,并在记录单上记录相关内容。入室查对项目包括意识状态、血压、脉搏、呼吸等状况,病人入室时需要查看引流管、皮肤完整性、浅静脉穿刺部位以及术前带药。

2.2.2术中

每台手术一般都会涉及失血或失液、补液。为方便术后病房用药及观察,在此单里设立专门栏目用于记录术中出入量,使病房护士对整个手术的大概情况一目了然。注明有无标本及标本去向,明确标本保管人。另外,附有手术体位。

2.2.3术毕

包括手术结束时间、皮肤完整性、意识状态、有无引流及名称、负极板位置。

2.3离室包括病人离开手术室的时间、意识状态、生命体征、术后去向。

2.4其他

2.5①无菌包监测及植入物名称。巡回护士将病人置换的关节假体等植入物产品的名称、厂家如实填写并将合格证粘贴在护理记录单上,做到有据可查,避免医疗纠纷,同时又可自我保护。②物品清点。为方便清点,按无菌器械包内器械的排序列出手术所需的器械、物品名称。器械护士与巡回护士术前清点、术中核对、术后核对,尽可能杜绝医疗事故的发生。③备注:手术中特殊问题及处理。④器械护士、巡回护士、接班者签名。⑤灭菌指示卡粘贴处。⑥手术室护士与病房护士对手术病人的交接记录。手术结束后,手术室护士将病人的意识、生命体征情况、术中用药、输血情况、静脉穿刺部位情况、伤口敷料、引流管、病人皮肤情况、物品等同病房护士进行详细交接,无疑问后由病房护士在规定处签名并注明时间且精确到分。

3应用体会

3.1体现了护理理念,加强了质量管理

医院护理理念是:“我用心,您放心”。手术护理记录单突出了记录的客观性、完整性、严肃性和连续性,内容丰富、简洁,而且责任到人,护士按表中所列的内容完成各项护理操作,确保护理活动得以落实,避免遗漏。

3.2内容齐全,记录简单

各种主要内容均囊括至表中,勿需更多的文字书写,有的栏目用“√”表示,有的仅填写具体数字,便于记录。

3.3便于文件的保存及内部审核

此单一式两份,一份放入病历由病案室统一保存,另一份由手术室保存,以备护士长检查、核对和进一步收集资料。

3.4便于接口管理,杜绝医疗事故的发生

手术时护理人员在为病人提供护理的每个环节都从法律角度出发,严格遵循护理法规,强化护士自身服务意识和自我保护意识,提高服务技能。加强接口管理是保证病人在接受护理服务过程中连贯和提高质量的重要环节,手术病人的交接,明确了各个接口的沟通方式,使护理服务过程中的接口部位得到有效控制。以往有时因交接不清引起一些纠纷,影响病人及家属的情绪,易造成手术室护士与病房护士之间的矛盾。使用手术护理单可使双方护士认真床头交接,加强责任心,杜绝以上问题的发生,融洽了护护关系、护患关系,杜绝了医疗事故和医疗纠纷的发生;增强了护理人员的法律意识,提高了护理质量。