医保惠民行动工作落实情况工作总结范文

2020年，区医疗保障局以“四应四尽”为目标（应保尽保、应享尽享、应助尽助、应控尽控），强化与市级联动，稳步提高区级医疗保障公共服务水平，全面落实基本医疗、大病保险、医疗救助、大病补充保险四项保障政策；认真开展医药价格巡查、定点医院检查、群众待遇享受稽核，保障全区低收入人员充分享受医保惠民政策，大力提升参保人员幸福感和广大群众满意度。

一、医保惠民政策

三降：将参保人员住院政策范围内费用个人自付比例平均降低9个百分点；建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院个人自付费用降低到政策范围内费用10%以内；建档立卡低收入人口中的二级以上重度残疾人县域内定点医疗机构住院费用个人自付比例降到5%以内。

三控：合理控制医药收费价格；控制医保乙类自付及丙类费用占比；控制群众不合理医疗负担。

二、基本情况

截止11月底，我区城乡基本医疗保险共46.7万人参保，基本医疗保险参保率98.02%；11月20日全区建档立卡低收人口实时53796人，低收入人员100%参保。通过抽查，我区低收入人员统筹区内住院医疗的个人自付费用均不高于相应标准。

三、主要做法

医保局按照“三降三控”医保惠民行动要求和区委、区政府工作部署，扎实落实“四应四尽”基础工作，全力稳固脱贫攻坚成果。

（一）完善医疗保障公共服务，实现应保尽保

2020年医疗保险全面市级统筹，全省开展医疗保障公共服务专项治理。区医保服务工作顺应新变化、适应新形势、符合新要求，组织系列活动，提前谋划医保服务工作，稳步提升区级医疗保障公共服务水平，确保基本医疗保险参保率达标、贫困人员全面参加基本医疗保险。

1.优化工作流程，提高基本医疗参保率。医疗保障公共服务最重要的部分是具备合理的医保业务流程，实现医保业务高效快速办理，逐步实现全市、全省统一的医疗保障公共服务。循序渐进简化工作流程，严格对照《省医疗保障（经办机构）政务服务事项清单和办事指南（暂行）》，对区级医疗保障公共服务事项进行全面优化。对于办结时限长于省级规定的严格执行省级标准；对于办结时限短于省级标准的保持不变。由于乡镇居民医保参保登记业务合理优化，让广大群众参保登记更方便，提高基本医疗参保率。

2.落实代缴政策，保障贫困人员全覆盖。为确保建档立卡低收入人口等贫困人员全面参保，医保精细基础工作，确保贫困人员参保不漏一人。一是全面统计人员信息。2019年四季度，医保从民政、军人事务、扶贫、残联、总工会、卫健等六部门获得贫困人员基础信息，以身份证号为唯一值，对各部门数据进行比对，标注各方数据重复信息，准确把握每个贫困人员的贫困类别。二是全面核实参保状态。将贫困人员信息与“金保工程”参保信息进行比对，标注已参加职工医保人员等信息，准确把握贫困人员应参加居民医保基数，将尚未参保人员信息反馈给乡镇进行参保导盘；同时，金保工程”信息系统设置贫困人员封锁，贫困人员个人无需缴费。三是划账并上缴资金。2019年12月开始，按月向市级上报贫困人员代缴名单，由市级对“金保工程”信息系统内数据进行代缴划账。目前，代缴资金全部上缴到位，贫困人员全部参加基本医疗保险。

3.及时交互信息，低收入人员动态调整。医保与扶贫部门建立动态维护机制，每月20日左右两部门进行数据互通，对新增未参保缴费的建档立卡低收入人员，医保部门通知乡镇参保登记，参保后上报市级划账，新增贫困人员及时纳入居民医保范围并在“金保工程”信息系统内标识人员类别；对于因去世原因减少的低收入人员，在金保工程信息系统内及时终止参保。

（二）跟踪医疗机构就医服务，实现应享尽享

根据《关于调整医疗保障政策的通知》（宿医保待〔2019〕71号）和《市医疗保险待遇清单（2020版）》（宿医保待〔2019〕92号）相关规定，建档立卡低收入人口和重点医疗救助对象为特殊人员，较普通参保居民住院报销比例高，享受医保待遇更惠民。主要涉及四道保障线，报销步骤先后为：基本医疗保险→大病保险→医疗救助补偿→大病补充保险。四项政策实行一站式结算，除医疗救助区级核算外，其他待遇均由市级核算和承办。

4.跟踪系统设置，确保结算信息准确。医保待遇享受实行一站式结算，报销政策由系统内设置决定参保人员待遇享受标准。医保跟踪市级信息系统维护工作，准确掌握“三降三控”医保惠民行动目标实现措施。一是参保居民住院政策范围内费用个人自付比例降低9个百分点，受益人口约38.71万人，主要是通过调整大病保险保障范围的方式实现，即调整报销比例并将乙类个人自理费用纳入大病保险保障范围。二是建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院个人自付费用降低到政策范围内费用的10%以内，受益人口约4.91万人；其中低收入人口中的重度残疾人5%以内，受益人口约0.25万人。主要是通过调整大病补充保险政策和“四条保障线”得以实现，即调整报销比例、将乙类个人自理费用也纳入大病补充保险保障范围，并要求医疗机构要将乙类自付费用控制在合理范围内，超出部分医院先行垫付。

5.跟踪医院报销，确保待遇享受充分。由于居民医保待遇享受在市级统一经办，区级无相关业务权限，因此通过向市级提建议的方式，促进市级对我区建档立卡低收入人员的住院医疗结算数据进行复核。根据待遇标准高低，再次将贫困人员类别进行复核，及时修正错误，确保每位低收入人员能够按相应类别享受基本医疗保险待遇。通过逐条数据比对，医保局跟踪医疗机构医疗服务，今年5月各医院手工返还了部分未达标低收入人员住院费用，确保低收入人员严格按10%或5%的规定个人自付医保费用。

（三）加大财政投入，实现应助尽助

6.提高居民医保的财政配套资金。2020年个人参保缴费标准提高到每人270元/年，财政补助标准提高至每人580元/年，居民医保财政补助目前逐年增加。按市级要求，2020年我区财政补助目前均已上缴市居民医保基金。

7.扩大医疗救助覆盖范围。将建档立卡低收入人口和二级以上重度残疾人（参加职工医保的除外）纳入医疗救助保障范围，符合规定的门诊和住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后个负担部分，在年度最高限额内按70%以上的比例给予救助，新增受益人口约5万人。目前，已救助91512人次。

8.增加大病补充保险兜底保障。建档立卡低收入人口的大病补充保险保费由政府筹集（区级财政），2019年11月市医保、扶贫、残联、财政四部分联合出台调整低收入农户大病补充保险政策。对个人自付未达标的（一般低收入10%以内、低收入重残5%以内），超过部分的费用经专家评审确认后，必需合理的由大病补充保险资金予以报销，否则由医疗机构承担。根本性的降低低收入人员的医疗费用负担，真正实现补助惠民。

（四）开展医保政策专项稽核，实现应控尽控

9.开展定点医院检查。保根据市级统一部署，对定点医疗机构的各项政策落实情况进行全面排查，促进定点医院规范高效落实各项医保政策。一是控制乙类、丙类自费药品使用，严格控制在总费用8%以内，超出部分由医疗机构负责。二是规范医院诊疗行为，杜绝乱检查、乱治理、乱收费行为，减轻患者负担。三是加大监测管理力度，对违规行为严处。

10.群众待遇享受稽核。7月份、11月份，区医保局分两批随机抽取建档立卡低收入人员在市区定点医院住院结算数据，组织全局力量，分四个小组逐户上门，稽核医保扶贫政策落实情况。准确掌握低收入人口真实费用负担情况，确保低收入人员住院期间不存在其他费用未通过住院结算的情况。8月市级组织专项工作复核小组，随机抽取部分建档立卡低收入农户，对我区稽核情况，通过专项稽核与复核，我区建档立卡低收入人员统筹区内住院报销比例均达相应标准，“三降三控”政策落实到位。

四、下一步工作重点

区医保局通过加强与市级联动，稳定控制四道保障线，开展三项监督稽核，大力提升公共服务做实“四应四尽”，获得老百姓的一致好评。今后，我们将把握几项工作重点，进一步稳固脱贫成果。一是加强与各部门联系，实行贫困人员数据动态管理，保障贫困人员及时参加基本医疗保险；二是加强与市医保部门和大病商保公司工作业务沟通，保障贫困人员充分享受系列医疗保障惠民政策；三是向乡镇（街道）乃至村居的扶贫帮办基层工作人员解读“三降三控”医保惠民行动内涵，向参保人员宣传医保业务经办流程及具体政策。四是加大对定点协议医药机构管理，推动医保结算清单管理，方便就医群众能够清晰知晓报销数据。五是与组织、行政审批等部门加强配合，逐步完善公共服务事项，指导村居（社区）开展基层医保服务，逐渐实现医保业务网上办，便捷参保职工、居民办理医保事务。

医保工作是基础民生工作，医保部门下一步将充分发挥医保引领和撬动作用，推动辖区内医疗水平提标升级；为百姓提供优质可及的医疗服务，让百姓看得起病、看得好病，展现“双控”目标，使医疗费用降下来、服务质量提上来。全力推进“三降三控”医保惠民工程实施，将所有医保政策落实落地见效，助力低收入人群稳固脱贫成果。