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县政出台农村合作医疗实施细则

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为保障全县新型农村合作医疗制度顺利实施,根据卫基发()5号文件精神,结合我县实际,对《县新型农村合作医疗实施细则》(字[]22号)进行了修订和完善,制定本细则。

一、组织机构职责

(一)行政管理机构及其职责

县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称管委会)职责是:

1、制定新型农村合作医疗实施细则、发展规划、工作计划和各项规章制度;

2、负责基金筹集、使用和管理;

3、定期检查、监督新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况,保持基金的收支平衡;

4、研究解决新型农村合作医疗运行过程中的问题,使基金发挥最大效益,维护参合者权益;

5、进行年度工作考核、总结,表彰先进、惩处违规违纪行为;

6、定期向县委、县人大汇报工作,主动接受社会各界监督。

(二)业务管理机构及其职责

管委会下设县新型农村合作医疗管理中心(以下简称农合中心),其职责是:

1、执行管委会决定,负责审定新型农村合作医疗定点医疗机构;

2、按照规定筹集、管理和使用合作医疗基金,设立新型农村合作医疗基金专用账户,严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度;

3、监督检查定点医疗机构服务质量、收费、药品价格、报销程序等情况;

4、及时公布合作医疗基金收支和使用情况,主动接受群众监督;

5、按时填写各种统计报表并及时上报。

(三)定点医疗机构及其职责

1、定点医疗机构分为门诊统筹、住院统筹及慢病门诊三种。

①门诊统筹定点医疗机构:符合村卫生室标准并经合作医疗管理中心验收合格的村卫生室,各镇卫生院。

②住院定点医疗机构:县内定点医疗机构包括县医院、县中医院、京东医院、妇幼医院、安康医院、县医院妇产医院、17所镇卫生院;市定点医疗机构包括市开滦医院、工人医院、人民医院、协和医院、妇幼保健院、精神病院(市五院)、传染病医院、骨伤医院(市二院)、华北煤炭医学院附属医院、解放军第255医院、市中医院、开滦精神卫生中心。

③慢病门诊定点医疗机构:能够提供合法票据的各级公立医院。

2、各级医疗机构执行标准:

①妇幼医院、安康医院、县医院妇产医院、17所镇卫生院执行镇级定点医院补偿标准。

②县医院、中医院、京东医院执行县级定点医院补偿标准。

③市开滦医院、工人医院、人民医院、协和医院、妇幼保健院、精神病院(市五院)、传染病医院、骨伤医院(市二院)、华北煤炭医学院附属医院、解放军第255医院、市中医院、开滦精神卫生中心执行市级定点医院补偿标准。

④非定点公立医疗机构执行非定点医院补偿标准。

3、县农合中心与定点医疗机构签订服务协议。定点医疗机构承担如下职责:

①遵守新型农村合作医疗制度,为参合农民提供及时、有效的诊疗服务;

②严格掌握治疗原则,坚持合理用药,并严格按规定用药目录及诊疗项目目录执行,目录内药品使用率镇级医疗机构在96%以上,县级医疗机构在90%以上,具体要求由县农合中心与定点医疗机构签订协议并严格执行,使用目录外药品和诊疗项目的,需经患者同意并签字;

③药品价格、收费标准执行国家规定,主动接受群众监督;

④使用合作医疗统一表册,并定期汇总报送;

⑤定点医疗机构必须使用全省统一软件,做到出院即报。

二、基金筹集及信息录入

(一)筹资标准:采取个人出资与中央、省、县财政补贴相结合的方式筹集农村合作医疗基金。参合农民个人缴费每人每年30元;财政补助资金200元(其中:中央财政补助参合农民每人每年100元;省、县财政补助参合农民每人每年100元),年度筹资标准为每人共计230元。首先按规定提取风险基金,再按每名参合农民25元计提门诊统筹基金,其余用于住院统筹、慢性病门诊补偿、分娩定额补偿。

(二)筹资方法:由县农合中心在县财政设立专用账户。个人缴费部分由参合者以户为单位,按照家庭、村委会、镇政府的程序逐级上缴,各镇政府负责辖区内个人缴费部分的筹集工作。农村特困户、五保户、孤寡老人、烈属、七至十级伤残军人、带病复员军人、残联颁发残疾证的残疾人,由民政局、残联负责提供名单,其个人缴费部分由县财政给予全额资助。新生儿出生时不在缴费时限内,但其父母当年已经参加新农合的,新生儿自出生之日起自动纳入新农合,发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算,直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用,也不统计为当年新农合参合人数,各级财政也不追加相应的补助资金。

(三)缴费时间:每年11月底前完成缴费,个人上缴资金一次到位,中途不退还、不补办。

(四)信息录入:各镇政府负责本镇信息录入、数据核对工作,每年12月15日前完成。电子版报县农合中心。

三、住院统筹、慢病门诊补偿报销范围及非报销范围

(一)下列医疗项目列入新型农村合作医疗报销范围

1、参合农民因自然疾病或无责任人的意外伤害(自杀、自残等除外),在定点医疗机构和非定点公立医院就医所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿范围、标准报销;

2、药品报销范围:各级纳入住院统筹的定点医疗机构一律执行《省新型农村合作医疗基本药物目录》。《省新型农村合作医疗基本药物目录》中,属于《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》和《省纳入基本药物目录管理的非国家基本药物目录》的药品;住院补偿比提高5个百分点。3、诊疗项目补偿范围:按照《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》执行。

(二)下列项目不列入新型农村合作医疗报销范围

1、服务项目。①挂号费(包括特需门诊、专家门诊挂号费),门诊、住院病历工本费;②出诊费,自请会诊、外请专家手术费,点名手术费,检查、治疗、手术加快费,特需医疗服务费,新生儿费用,陪护费,包床费,护工费,高价病床费(超过最低床位费的费用);③就医、转诊交通费,救护车费;④伙食(营养)费,生活用品费,洗理费,担架费,书报费,保健档案费,煎药费,取暖费,空调费,电视费,电话费和医疗费用结算单中“其他”项目中的费用;⑤输血费(包括全血、成份血和血液制品);⑥《省医疗服务项目规范及服务价格(试行)》范围外的诊疗项目(包括新项目、新技术、新器械、新材料等);⑦医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目。

2、非疾病诊疗项目。①各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高等;②非功能性整容、矫形(足内、外翻,蹼状指、趾,口吃,兔唇,斜颈等);③镶牙(包括种植牙)、洁齿、色斑牙、牙齿畸形矫治及其后遗症;④装配义眼、假发、假肢等;⑤验光配镜(包括隐形眼镜)等。

3、预防保健项目。①预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用;②妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用;③婚前检查、妊娠遗传病诊断;④保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等;⑤利用新农合大病统筹基金进行的各种健康体检(包括出国、出境健康体检),医疗咨询(包括健康咨询、心理咨询)等;⑥有专项经费支持的各种疾病防治项目,如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等;⑦国家免费治疗的疾病项目,减免费用的治疗项目减免费用部分。

4、保健、康复器械及用品。自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品,包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护腕、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。

5、治疗项目。①各类器官或组织移植的器官源或组织源;②视力矫正术、康复医疗等;③音乐疗法(精神疾病患者除外)、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;④腋臭治疗、性病治疗、性功能障碍、男女不孕不育症诊治、流产及其后遗症、非病理性终止妊娠及其后遗症等;⑤计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用;⑥本院借助外院仪器设备与外院合作治疗的项目发生的费用。

6、不予补偿的情形。①工(公)伤、有责任人的交通肇事及其后遗症、打架斗殴、刑事肇事,酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等;②计划外生育(包括自然和病理分娩);③出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用;④各种医疗技术鉴定,司法鉴定,工伤、伤残鉴定,计划生育病残儿鉴定等;⑤在住院期间去外院检查、治疗等发生的费用;⑥县内非定点医疗机构发生的费用;⑦非公立医疗机构发生的费用;⑧住院时间不足48小时(转院除外)所发生的一切费用;⑨非微机打印票据显示的一切费用。

(三)有关住院费用报销的规定

1、床位费:每床每日市级以上按18元、县级按15元、镇级按10元标准报销。超出部分不予支付;低于上述标准的,按实际费用纳入报销范围。

2、参合农民参加商业性医疗保险的,其发生的住院费先由农合中心补偿,留存票据原件,农合中心为其提供票据报偿手续。

四、运行模式及报销比例

按照省市统一部署,自年1月1日起我县实行大病住院统筹与门诊统筹相结合的管理模式。门诊、住院管理模式及补偿比例如下:

(一)门诊统筹管理及报销比例

1、门诊统筹的补偿范围

①治疗费:肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药;

②医技检查费(限镇卫生院):B超、心电图、X线、化验等常规检查费;

③材料费:一次性输液器、一次性注射器;

④药品费:镇按《省新型农村合作医疗基本药物目录》、村按《省乡村医生基本用药目录(试行)》的规定执行。

2、补偿标准

①补偿比例:门诊补偿不设起付线。参合农民在定点门诊就医发生的补偿范围内费用,按30%比例补偿。

②封顶线:实施年度内,参合农民每人每年最高补偿40元。

3、补偿管理

①接诊人员应开具新农合专用处方,详细填写药品名称、规格、剂型、用法及诊疗项目名称、数量。

②门诊统筹定点医疗机构与县新农合管理系统联网。参合患者持合作医疗证、身份证(户口本)在本村定点卫生室(本村无定点卫生室的,由镇新农合管理站指定就近的定点村卫生室)或本镇卫生院就医发生的补偿范围内费用,由接诊定点医疗机构开具合法门诊单据及双联处方,按补偿标准当即予以补偿,并打印结算单(一式三联),由患者签字。在镇定点医疗机构门诊单次补偿不超过10元,村定点医疗机构门诊单次补偿不超过6元;每人每天最多补偿一次;家庭成员之间不能统筹使用。原门诊家庭账户有余额的,可以冲抵自付费用。

③即报人员应遵循“先验证,后补偿”的原则,认真查验证件和处方信息,将有关信息录入合作医疗管理系统,打印结算单。填写《县新型农村合作医疗门诊补偿登记表》(以下简称为“门诊登记表”),并由参合患者在门诊登记表和结算单上签字,留存联系电话。

④镇卫生院平均处方金额控制在40元内,村卫生室平均处方金额控制在25元内。县农合中心每季度统计一次,对处方金额超过标准的,在基金拨付时扣除超额部分的20%。

⑤各定点医疗机构即报人员要做到日清月结。各定点村卫生室每月最后一日下午打印月结表和门诊统筹报销公示表(一式三联),按规定顺序整理门诊统筹补偿公示表(审验签字后返还)、月结表、门诊单据、处方(第二联)和补偿单(第一联),并于下月2日前报镇新农合管理站审核。管理站汇总后,填制当月定点补偿汇总统计表,加盖新农合管理站业务章,报到县农合中心复审。县农合中心复审无误后,核拨各定点医疗机构垫付的资金。

(二)住院统筹管理、慢病门诊补偿、住院分娩及外伤住院

1.普通住院

同一参合农民本年度内多次住院的,每次住院均扣除相应级别医疗机构起付线费用。

住院报销程序:

①参合农民在定点医疗机构住院治疗发生的费用,实行出院即报。但无责任人的外伤和同时参加商业性医疗保险的,在市定点医疗机构住院不执行出院即报。执行出院即报的,各定点医疗机构及时记好住院补偿台账;不执行出院即报的参合农民,自出院之日起两个月内携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、户口本或身份证、合作医疗证、转诊证明书、村委会出具的证明(无责任人的外伤)到县农合中心办理补偿。

②参合农民在非定点公立医疗机构住院,自出院之日起两个月内,需携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、诊断证明、户口本或身份证、合作医疗证、病历复印件、转诊证明书,正常分娩及剖宫产者需另携带《准生证》、《出生医学证明》原件及复印件,到农合中心办理补偿。

2、分娩补助与外伤补偿

产妇分娩实行定额补助,不按住院报销。正常分娩每人补助200元,剖宫产每人补助300元。定点医院应将《准生证》及《出生医学证明》复印件存入该产妇病历资料中。

无第三责任人外伤者住院予以报销。镇级医院起付线500元,补偿比65%;县级医院起付线1000元,补偿比50%;市级以上(含市级)起付线3000元,补偿比35%,非定点医院补偿比30%。

3、特殊重大慢性病大额门诊补偿

①下列特殊重大慢性病纳入大额门诊补偿范围:高心病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危极高危以上、有严重神经、精神、肢体功能障碍的脑血管病后遗症、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代偿期、肝硬化、尿毒症肾透析、Ⅰ型糖尿病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎伴严重肢体功能障碍、系统性红斑狼疮、精神病、冠脉支架及冠脉搭桥术后、强直性脊柱炎,共16种。

②申报程序:实施年度内患者凭二级及以上医疗机构诊断证明、检查报告及住院病历复印件申请特殊重大慢性病大额门诊补偿。填写《县新型农村合作医疗特殊重大慢性病大额门诊报销补偿申请表》,经当地卫生院合作医疗管理站初审、报县合作医疗管理中心审批合格后,可享受特殊重大慢性病大额门诊补偿。

③就医规定:符合条件的参合患者,凭《县新型农村合作医疗特殊慢病门诊医疗证》在政府举办的医疗机构门诊检查治疗,产生费用纳入大额门诊补偿范围。每次带药不得超过一个月用量。

④报销方法及时间:实施年度内分两次报销,第一次报销时间为6月1日至6月30日,第二次为12月1日至12月25日。患者凭对症药品处方、检查报告单、诊断证明及票据,可享受起付线300元、补偿比50%的补偿,每人每年最高报销金额3000元。

4、年度报销限额。

同一参合农民既有住院补偿金额,又有其他病种补偿费用的,年度总报销金额封顶线为80000元。

五、本《细则》自年1月1日起实施。原《县新型农村合作医疗实施细则》(字号)同时废止。

六、本《细则》由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

县政出台农村合作医疗实施细则责任编辑:陈老师    阅读:人次