医疗险结算工作实施办法范文

根据《省推行基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》（人社厅发〔〕149号）精神，为推进基本医疗保险付费方式改革，确保省级基本医疗保险推行按病种付费方式结算试点工作的顺利开展，结合实际，特制定本办法。

一、试点范围及病种

试点医疗机构：市第一人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院和省康乐医院。

试点病种：单纯性阑尾炎切除术、腹股沟斜疝修补术、慢性扁桃体炎扁桃体切除术。

二、定额标准

经省职工医疗保险管理局与试点医院谈判协商确定，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的试点病种支付标准仍按省卫生厅《关于在全省省、州两级医院试行单病种质量及费用控制管理工作的通知》（卫医〔〕11号）规定执行。具体标准为：

1、三级乙等医疗机构（市第一人民医院）：单纯性阑尾炎切除术2850元；腹股沟斜疝修补术2660元；慢性扁桃体炎扁桃体切除术成人2375元，儿童3800元。

2、二级甲等医疗机构（市第二人民医院、市第三人民医院、省康乐医院）：单纯性阑尾炎切除术2400元；腹股沟斜疝修补术2240元；慢性扁桃体炎扁桃体切除术成人2000元，儿童3200元。

三、个人负担比例

根据全省深化医药卫生体制改革的总体要求，参保人员在试点医院治疗按病种付费的病种时，在三级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担（含起付线、自费和自付部分）30%，退休人员由个人负担25%；在二级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担（含起付线、自费、自付部分）28%，退休人员由个人负担23%。享受公务员补充医疗保险待遇的按照相关政策另行补助。

四、结算办法

试点期间，参保患者在试点医院发生的按病种付费的医疗费用，省职工医疗保险管理局按规定的支付标准结算，参保患者只支付个人负担部分，其它费用按月与试点医疗机构结算一次。

五、工作要求

（一）试点医院诊治按病种付费的参保患者时，严格执行卫生部规定的临床路径和基本医疗保险“三个目录”，不得随意减少或替换检查、治疗项目。

（二）试点医院要加强按病种付费方式改革试点工作的日常管理，每月按时报送《试点医院按病种付费方式结算申报表》（见附件）。按病种付费方式结算的所有病历，由省职工医疗保险管理局核定确认，所报病历必须真实、完整、全面。

（三）试点医院诊治按病种付费参保患者的过程中，要严格按照病种临床路径收费标准收费，不能因费用超支而降低服务质量、诊治标准，更不得避重就轻，推诿病人。

（四）试点医院要严格按规定收费，对按病种付费的参保患者不得另行收取或变相收取其它医疗费用。

（五）试点医院对参保患者的治疗过程中，因出现并发症或符合中途转科（转院）标准需退出按病种付费的，由试点医院提出书面申请，经省职工医疗保险管理局审核批准后，方可退出。

（六）试点医院要加强对按病种付费方式结算试点工作的领导，加强与省职工医疗保险管理局沟通联系，及时反映试点工作中出现的新情况、新问题，不断总结试点工作经验，为全面推进基本医疗保险付费方式改革奠定基础。