适应性治疗在中医药领域应用范文

1适应性治疗策略的重要组成部分

ATS根据事先制定好的决策规则调整受试者的治疗措施。受试者的关键特征值被称为控制变量,决策规则提供根据每个受试者的控制变量来决定其接受哪些治疗措施的机制。由此可见,ATS不仅包括治疗措施,且包括决定治疗措施的控制变量和决策规则。ATS有4个重要组成部分,即控制变量的选择、控制变量的测量、决策规则的制定和决策规则的实施。

1.1控制变量的选择个体关键特征会影响受试者对治疗措施的反应,因此,它们对ATS的开发至关重要,这些关键特征就可以作为控制变量。在预防干预研究中,关键的危险因素、保护因素及病情进展指标都是潜在的控制变量。

1.2控制变量的测量ATS根据每个个体控制变量的值来决定患者应接受哪些治疗剂量或类型,因此,控制变量能否准确测量对ATS至关重要。在一些研究中,控制变量的测量是相对简单的,如吸毒者尿检中药物是阴性还是阳性。然而,在许多研究中,测量控制变量有一定的难度,如严重酗酒天数的测量。另外,控制变量的测量结果必须快速得到,这样才能及时地根据决策变量来决定治疗措施。

1.3决策规则的制定决策规则是根据受试者相关控制变量的值分配最优治疗剂量或类型的基础。有了有效的决策规则,才能给受试者相应程度的干预治疗。好的决策规则有3个重要的特征：首先,控制变量、治疗剂量和治疗结果三者关系的模型要准确；其次,好的决策规则应该客观、准确、具有可操作性；最后,好的决策规则应该是全面的,即应该包括在实际操作中遇到的一些特殊情况,如控制变量缺失或者模糊不清的情况。

1.4决策规则的实施决策规则的实施是适应性干预措施的最后一个环节。最好把决策规则广泛实施于多个研究受试者、多个研究时间点、多个研究中心、不同研究人员数量的研究中,这样决策规则同等地被运用到了具有相同控制变量值的受试者中。决策规则的最佳实施是决策规则在实施时保持不变。决策规则实施时出现决策规则中没有提到的因素及某特定受试者具有特定的因素,就会导致决策规则的次佳实施。决策规则的次佳实施会导致治疗的随机误差,因此会降低其有效性；同时还会导致不可预知的系统误差,因此,会降低不同情况下ATS的比较。

2开发最优适应性治疗策略的方法

在临床实践中,每一阶段的治疗可能会存在多个治疗措施。如初始治疗有A1和A2两个治疗措施可以选择,若初始治疗有效,第二步的治疗有B1和B2两个治疗措施可以选择；若初始治疗无效,第二步的治疗有B1’和B2’两个治疗措施可以选择,这样就存在23＝8种可能的ATS。如何比较找出最优的ATS呢？一种“短视”的方法,就是从之前的一系列单个试验研究分析的结果中找出最佳治疗决策方案,如在之前单个试验研究中得知A1比A2的疗效好,B2比B1的疗效好,B1’比B2’的疗效好,因此得到“最优”适应性治疗策略：初始治疗接受A1,若初始治疗有效,第二阶段接受B2；若初始治疗无效,第二阶段接受B1’。但是,这种方法忽略了当前治疗措施的远期疗效,如某一种治疗方案在初始治疗中未产生最佳的即刻疗效,但其不良反应很低,使患者对后期的治疗反应很好,因此,必须对方案进行整体研究,而不能通过分段比较分析得出最佳治疗方案。广义上讲,有3种方法可从整体上探究比较ATS,即利用临床观察到的数据挖掘开发ATS、整个ATS的一次随机试验、连续多次分配随机试验。目前,国际上已经进行了一些SMART试验,如使用抗精神病药物治疗阿尔茨海默病的干预治疗临床试验、治疗抑郁症的临床试验、治疗癌症的二期临床试验、治疗儿童多动症试验等。

3适应性治疗策略与连续多次分配随机试验设计在中医研究领域的应用前景

中医临床试验不仅要满足西医临床试验的基本原则,同时还应在中医基础理论指导下进行。中医临床试验固定设计常根据证候、体质等因素将受试者分为不同亚组,给予不同的治疗措施或药物剂量,从而体现辨证论治的思想。这种临床研究将针对患者具体证候的治疗变成针对群体类证候的治疗。在这一评价过程中,辨证论治的个体化治疗特性往往被改造成群体同质人群的治疗,辨证论治的复杂干预被随意当成一个简单干预进行处理,辨证论治实践本身被评价方法所扭曲。另外,中医强调疾病的动态观,随疾病发展阶段或病邪深浅的不同,证候表现亦有变化,治疗用药也应随证加减或更改。临床试验的固定设计模式不允许试验期间方案的调整,难以满足这些要求。

中医辨证论治过程其实就是一个个体化诊疗、动态的复杂干预过程,而ATS是根据个体患者不断变化的状态调整治疗措施的一组决策规则,整个决策过程体现了个体化治疗和动态治疗。从这个角度看来,中医辨证论治的过程就是一个ATS的过程。鉴于两者的相似性,在开展中医临床疗效评价时,为保持辨证论治个体化诊疗和动态干预的特点,客观真实地反映中医临床效果,我们可以引入解决ATS问题的SMART设计,既体现出中医的辨证论治,又可保证科研设计的科学性。这种设计方法可以得到高质量的证据,从而建立符合中医临床实际的治疗策略。

作者：鲍爱霞 文天才 高莉敏 单位：北京中医药大学 中国中医科学院中医临床基础医学研究所