自体脂肪移植在乳房整形中的应用范文

【摘要】大体积自体脂肪移植隆乳及乳房重建是现今脂肪移植领域及乳房整形领域的热点和难点。自2012年RKKhouri等发表了采用负压外扩张装置联合自体脂肪移植隆乳的多中心前瞻性研究以来，国内外专家对Brava辅助自体脂肪移植在乳房整形中的应用这一问题进行了理论及实践的深入研究。特别是在乳房重建方面，Brava辅助自体脂肪移植可谓是一场革命。现就上述问题作一综述。

【关键词】Brava；大体积自体脂肪移植；隆乳；乳房重建

1背景及历史溯源

负压外扩张装置（Brava）由一个半钢性的圆盖和一个与皮肤接口的硅凝胶边缘垫组成。一个小的、隐蔽的由电池供电的泵，能保持内部的低负压，且在乳房表面给予一个稳定柔和的均质牵拉力。通过一定时间的穿戴，可以达到一个真正且持久的乳房增大效果。广义上是指一种乳房体外扩张技术装置或体系，其实质是利用了软组织扩张的原理，而这一原理在数个世纪前即被人们应用，如非洲人加戴项圈来延长颈部长度。1991年,NYasui等在医学中采用的肢体延长牵引法亦是此原理的生动实践。自1957年CGNeumann首次报道软组织扩张器以来，现已成为整形外科常规的治疗手段之一。而这一原理在乳房中的应用可追溯至1895年由SearsRoebuckCatalogue介绍的乳房真空泵系统。

2Brava的工作原理

将组织外扩张技术应用于自体脂肪移植（autologousfatgrafting，AFG）隆乳受区预处理的方法，进一步发展了行大体积AFG隆乳这一新理论。以往我们为了提高脂肪成活率，主要集中在提取和纯化等步骤的优化，然而这一预处理的理念，把我们从二维脂肪移植带入了三维空间[1]。其原理：⑴应用Brava进行体外扩张后，增加了乳房的体积，为脂肪的注射提供了更多的空间[2]。⑵Brava产生的周期性负压可以提高组织含氧血流的供应，减小氧分子扩散进入移植物中心的距离，加速了受区再血管化，增加了受区血管密度，为移植脂肪创造了一个有利的局部环境[1,3]。⑶体外负压扩张具有促脂肪生成的能力，可能是通过促进脂肪来源干细胞和前脂肪细胞的招募、增殖、分化为脂肪细胞而实现[3]。Lujan-Hernandez等[4]对小鼠背部连接负压装置，将2h外扩张实验组与非扩张对照组行组织学比较，发现48h后，实验组中脂肪细胞数量是对照组的1.5倍。⑷移植容量比。有学者认为[5],移植物体积与受区容量之比亦会对移植物成活产生影响。他们回顾性研究了30例患者的平均移植容量比为113∶100，平均移植物体积保持率为53％。统计学分析发现，移植容量比与移植物体积保持率之间呈负相关，随着移植容量比的升高，移植物体积保持率随之下降。移植容量比概念的提出，为大体积AFG提供了新的理论依据，提示临床医师要仔细评估受区的生物学性质和容受能力。⑸间质流体压力。Khouri等[1]认为，向受区注射脂肪时，最初受区会扩大，以适应体积增加。但是，当超过一定的临界注射量时，组织顺应性迅速下降，间质流体压力急剧上升，毛细血管循环急剧下降，从而抑制了氧气运输及随后的血管化及移植物的成活。其推荐的压力应小于9mmHg；同时提出，不同组织容量-压力曲线的差异性，皮下组织的顺应性较高，而瘢痕或放疗后皮肤组织的顺应性较低。

3Brava辅助AFG乳房整形中的技术要点

3.1预扩张阶段Khouri等[6]提出此阶段的技术要点：负压为15.0～25.0mmHg，10h/d，持续4周，移植前48h不间断佩戴Brava，直至进入手术室；Kosowski等[7]使用的负压为60.0～0mmHg；Khouri等[8]亦报道了80.0～60.0mmHg的负压模式应用。上述模式均报道了良好的预扩张效果。DelVecchio[9]则认为,负压模式应因人而异。他在一项研究中发现，负压模式选择在25.4～76.2mmHg这一范围波动，并不影响效果；对于每天所需的佩戴时间，10～24h/d均有报道。对于其中几个变量（负压，循环或静态压力模式，每次持续的时间以及总扩张时间）的研究现集中在一些临床前实验中。MSChin等(2010年)发现，循环压力模式较静态展现了更好的皮肤增殖及血管形成能力。Lujan-Hernandez等[4]研究发现，在小鼠模型背部连接外扩张装置，观察单次2h与2h/d，持续5d,两组未见成脂能力有区别。

3.2脂肪获取及移植阶段Khouri在密闭环境下采用Lin-pografer装置来获取、离心、移植脂肪，并遵循3M（多隧道、多平面、多点）原则。这一装置减少了各个动作转换的时间，避免了脂肪不必要的空气暴露，是高效的制备移植装置。然而，国内尚未报道此装置在Brava联合脂肪移植中的应用。付苏等[10]报道了Brava联合水动力吸脂并结合叉形皮下注射脂肪针应用于乳房重建，亦取得了良好的效果。

4Brava辅助AFG乳房整形中的应用

4.1AFG隆乳在2012年以前，鲜有Brava辅助AFG隆乳的高质量临床研究。Khouri等[6]发表了1篇前瞻性、多中心研究的文章，有效样本量71例（10例未按要求完成Brava预扩张）；Brava+AFG1个疗程(10h/d,持续4周)，平均单侧乳房注射脂肪282ml；随访12个月，行MRI评估术后单侧乳房体积平均增加233ml，体积保持率高达82.0%。作者对比了2008—2010年期间的5项研究，总样本量335例，55例同时使用了AFG加脂肪干细胞移植；对照组术后单侧乳房体积平均增加了134ml，体积保持率为55.0%。此外，作者将Brava预扩张与隆乳术后效果进行了统计学（强拟合）分析发现，两者有显著的线性关系（R2=0.87），此项研究除1例非典型分支杆菌感染，无其他并发症报道。DAVecchio和SJVecchio[5]随后发表了1项回顾性研究，样本量24例，经Brava+AFG1个疗程(术前3周，每天佩戴时间未提及)，平均单侧乳房单次注射脂肪高达610ml；随访12个月，行3D扫描评估术后，单侧乳房体积平均增加了305ml,体积保持率为50.1%，取得了较好的大体积AFG隆乳的临床效果。遗憾的是，此项研究未详细说明其并发症的情况。Uda等[11]将Brava辅助AFG用于乳房重建术后的健侧乳房隆乳，以增强双侧乳房的对称性；样本量12例（1个疗程9例，2个疗程3例），移植脂肪单次平均211ml；单侧乳房总注射脂肪量平均263ml，其中10例患者行MRI评估移植后，脂肪平均体积保持率为59.0%；对称评分为4.68（2.70～6.00），取得了较满意的临床效果；平均随访14个月，行MRI检出2例小良性结节（16.7%）；行钼靶检查时，检出1例小的钙化灶，活检确诊为良性；无其他并发症。穆大力等[12]将Brava+AFG隆乳用于26例患者，其中16例每侧注射100～150ml，有8例注射量＞200ml(30.8％)；注射次数：2次8例，3次13例，4次以上5例。单次单侧脂肪注射量平均为147.5ml。术后3个月行3D扫描评估发现，乳房体积平均增加76.0ml。术后6个月，对注射效果表示满意者有25例(96.2％)，未发现脂肪液化、硬结、囊肿及钙化等脂肪移植相关并发症。可见，与国外相比，国内学者更趋向少量多次注射脂肪，虽然在术后乳房体积的变化上不及国外的研究，但仍取得了极高的满意度。这就提示我们，隆乳术后不能单纯将乳房体积的变化作为衡量指标，要兼顾国人对乳房美学的审美。

4.2乳房重建在2015年以前，应用Brava+AFG重建乳房仅局限于对个案或病例系列的报道[13-15]，缺乏大样本及高质量的临床研究。2015年，Khouri等[8]发表了其应用Brava+AFG对87例即刻乳房重建和430例延迟乳房重建的文章；预扩张后，乳房体积增加了100%～300%；经过平均4.5次治疗，每侧乳房平均每次注入225ml脂肪，末次治疗6个月后，重建乳房体积每侧平均为375ml；平均随访2.5年，临床效果较满意，重建乳房自然、柔软，并且感觉几乎正常，相比以往平均需要6.5～6.6次脂肪移植才有可能完成的乳房重建，组织外扩张技术的应用大大缩减了手术次数[16]。遗憾的是，其没有远期随访及有关体积保持率的统计数据，仅通过患者满意度这一主观指标来评价临床效果。2017年，Mirzabeigi等[17]在1项回顾性研究中，系统评价了20例患者经29次脂肪移植行乳房重建的效果（9次为Brava辅助）发现，在Brava辅助下首次移植的脂肪体积较单纯脂肪移植显著增加(219ml/51ml；P=0.0017)，而两者的并发症发生率无统计学意义。也有学者质疑其结论[18-19]，认为其样本量过少，且为回顾性研究，难以保证两组患者的同质性。付苏等[10]自2013年1月至2016年11月，完成了28例组织外扩张辅助AFG乳房再造，注射脂肪1～6次，平均3.4次；单侧乳房脂肪注射总量200～1000ml，平均583.7ml；单侧乳房单次手术脂肪注射量92.5～243.7ml，平均173.8ml；平均随访31.6个月（12～58个月），术后因脂肪坏死而形成可触及结节5例(17.2％)，病理诊断均为脂肪坏死伴液化组织。患者对术后效果的满意率为82.8％，对手术医师的满意率为75.9％。对于乳腺癌术后放疗的患者能否耐受长时间的Brava扩张，尚存在一定争议[14,17]，因放疗后可增加皮肤的并发症而导致皮肤变薄，影响真皮层的血液循环，皮肤附件(皮脂腺，汗腺)也明显减少，从而抑制了皮肤再生能力[14]。另外，与未经放疗的乳房溃疡发生率（1.4%）相比[7]，放疗后乳房的溃疡率显著增高（6.5%）。Uda等[14]发现，因放疗后组织顺应性极差，难以取得良好的美学效果，故不建议乳腺癌患者放疗后使用Brava。然而，Khouri等[8]认为，放疗后乳房重建仍可尝试使用Brava，且因其治疗周期相比未放疗乳房需延长2.1周期（未放疗平均周期2.7/放疗后平均周期4.8），认为多出的周期可以用于逆转放疗后对组织的损害，而对于重建后乳房的体积变大意义不大。

5结果评价时间节点、指标及影响因素

5.1评价时间节点是指可用于评价移植后脂肪体积保持率趋于稳定的时间节点选择。节点的选择应是移植后脂肪体积保持率趋于稳定的时间。Khouri在其多中心前瞻性研究中，对24例受试者于术后3个月时额外行MRI测量乳房体积，与术后6个月进行比较，其差异不明显[6]。王祎蓉等[20]对2例患者行多次3D扫描（术后1周和术后1、2、3、4、5、6个月）后发现，术后3个月时乳房体积基本稳定。

5.2评价指标及影响因素脂肪移植中一个最大的误区在于用脂肪成活率来评价脂肪移植后乳房的体积变化。通常，我们使用体积保持率作为初始移植体积结局的功能指标[2]。DelVecchio和Bucky[2]报道了1项前瞻性研究，对25例患者使用Brava+AFG隆乳，术前及术后6个月时，分别应用3D成像及（或）MRI，对乳房体积进行定量研究发现，所有受试者乳房体积的增加均有统计学意义（P=0.0000003）。王祎蓉等[20]对Brava+AFG隆乳术后体积保持率进行了研究发现，应用Brava可提高6.2%体积保持率，且多因素线性回顾分析中大腿较腰腹部吸脂可提高6.0%体积保持率。并比较了首次注射脂肪及第2次注射脂肪后体积的保持率，发现第2次注射脂肪术后体积的保持率有显著提高（第2次0.32+0.06/首次0.26+0.06）。

6肿瘤安全性

脂肪移植用于乳腺癌术后重建是否会增加乳腺癌复发，其致瘤性及安全性一直备受争议及关注。Waked等[21]对近年来有关应用脂肪移植进行乳腺癌术后乳房重建的18项研究进行了统计分析发现，脂肪移植组乳腺癌的局部复发率为0～3.9％，对照组乳腺癌局部复发率为1.0％～2.0％。其中，Kronowitz等[22]的1项回顾性临床研究是迄今对此最大样本量的研究。其对比了719例乳腺癌术后采用脂肪移植行乳房重建和670例乳腺癌术后未采用脂肪移植行乳房重建的随访结果，发现两组局部或全身乳腺癌复发率无差异。然而，由于上述各临床研究间的差异性，如随访时间长短不一（1.0～7.7年），乳腺肿瘤的临床资料存在较大差异（肿瘤大小、淋巴转移、放化疗）等等，Waked等未能进一步比较各临床研究的结果并行进一步的统计学分析。因此，以后尚需通过更高证据等级的临床研究来进一步阐明这一问题。

7并发症

Oranges等[23]对2008—2016年间的14项关于Bra-va+AFG用于乳房重建或隆乳研究进行了系统评价（4项个案报道，6项回顾性研究和4项前瞻性研究），共计1274例患者。包括两种预扩张装置Brava系统和KiwiVAC，常见的并发症为局部水肿（14.2%）、暂时性瘀伤和浅表皮肤水疱（11.3%）、脂肪坏死（8.2%）；较严重的是气胸（0.5%），其中1例需放置胸腔闭式引流管。目前，我国报道较多的还是脂肪坏死导致的可触性结节[10,24]。

8展望

Brava+AFG在隆乳及乳房重建中的应用尚未在国内广泛开展，仍处于理论及实践的探索阶段。目前，假体隆乳术仍是主要和较普遍的隆乳手术方式[25]，假体置入和自体组织皮瓣乳房重建仍是乳腺癌术后乳房重建较成熟及普遍的手术方式[26]。但Brava+AFG相较于上述方法有不可比拟的优势：⑴无外源性异物的置入，可避免发生与假体相关的并发症（包膜挛缩、假体破裂、移位等）。⑵可避免因皮瓣移植乳房重建而造成的二次创伤和瘢痕。⑶为乳房整形的患者提供了另外一种选择。但此方法仍有诸多局限性，如治疗周期较长，长时间佩戴会给生活带来一定的不便，而且对预扩张的受区组织条件要求高，术后较长时间内体积保持率浮动较大等。未来我们需要高质量的随机对照试验来比较不同隆乳或乳房重建技术的临床疗效。单就Brava联合自体脂肪移植而言，预扩张过程更为标准同质性的体系构建，脂肪获取及注射在每项研究中更为详尽的描述与记录，术后构建更为客观的评价体系，如通过3D扫描、MRI来评估乳房术后体积的保持率，并通过BreastQ量表来评估隆乳手术患者的满意度等，上述方面均需要进一步完善；此外，需要更大样本量及更长随访期的研究，以进一步证实该技术的安全性；最后，Brava+AFG在乳房整形中的应用，无疑是继自体干细胞辅助脂肪移植后，大体积脂肪移植领域理论及技术的又一重大突破[27]。

作者：侯崇超；周传德