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经皮肾镜取石术后肾出血案例分析

2019/01/07 阅读:

【摘要】目的总结超选择性肾动脉栓塞(SRAE)治疗经皮肾镜取石术(PCNL)后肾出血的疗效。方法行PCNL患者共1780例。其中24例术后出现肾出血,实施SRAE治疗,分析其治疗效果和安全性。结果24例中,急性大出血2例,迟发性大出血6例,缓慢出血16例。1例SRAE术后仍出血伴休克征象,经抗休克治疗同时行患肾切除术而好转。23例SRAE术后出血停止。7例SRAE术后患肾疼痛,15例出现低热,予对症治疗后好转。24例患者未出现严重并发症。术后随访1~12个月,无肾出血再发,无患肾萎缩病例发生。结论SRAE治疗PCNL术后肾出血安全、有效。

【关键词】肾动脉栓塞;经皮肾镜取石术;肾出血

经皮肾镜取石术(PCNL)是治疗上尿路结石的首选方法之一,具有微创、有效等特点,但急性或迟发性肾出血仍是PCNL术后的严重并发症[1],特别是经保守治疗无效的肾出血更为棘手,甚至危及患者生命。随着介入放射设备及技术的发展和提高,特别是超选择性肾动脉栓塞(SRAE)的应用,为治疗PCNL术后严重肾出血提供了一条新途径。该方法效果确切且安全、有效,且能最大限度地保留未损伤的肾组织功能,已成为治疗PCNL术后肾出血的首选方法[2-3]。本研究回顾性分析1780例PCNL,24例术后肾出血经保守治疗无效行SRAE治疗,探讨SRAE的疗效和安全性。

资料与方法

一、一般资料

选取2010—2017年在常州市第一人民医院实施的1780例PCNL,其中24例肾出血严重,男23例,女1例,年龄29~75岁;左肾11例,右肾13例;复杂性肾结石11例,肾结石合并患侧输尿管结石10例,输尿管结石3例;无肾积水8例,轻度肾积水13例,重度肾积水3例;合并高血压8例,合并糖尿病3例。所有患者术前泌尿系感染得到良好控制,血小板和凝血功能无异常。急性大出血2例(术后24h内),迟发性大出血6例,缓慢出血16例。患者PCNL术中均采用F24标准通道,急性大出血或迟发性大出血者主要表现为术后大量的肉眼血尿或伴膀胱血凝块形成,血压不稳定,心率增快。缓慢出血者表现为术后持续1周以上反复血尿,保守治疗无效,血流动力学虽稳定,但血红蛋白缓慢进行性下降。本组24例患者经肾动脉介入造影检查均明确诊断为肾动脉损伤出血、假性动脉瘤和/或动静脉瘘形成。

二、方法

采用Seldinger法,局部麻醉下行右侧股动脉穿刺置5FCobra导管,必要时用微导管。行选择性或超选择性肾动脉造影,明确病变血管部位、形态、分支后,进一步行超选择插管至叶间动脉,再次造影明确病变部位后,用微弹簧钢圈和明胶海绵将病变部位栓塞。然后将导管退至肾动脉,再次行肾动脉造影,观察造影剂是否外溢及有无损伤其他血管分支。如没有造影剂外溢,则将导管及导管鞘依次拔出,加压包扎穿刺点,右下肢制动24h后松开包扎,解除制动。术后监测患者生命体征,行24h心电监测,术后常规行抗炎、补液、止血等处理,观察血压变化、腰腹部体征、尿液的颜色及尿量,定期复查肾功能、血常规等。

三、统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差(珚x±s)表示,行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、PCNL术后出血行SRAE的时机

急性大出血2例,发生在PCNL术后24h内,血红蛋白较PCNL术前下降68~85(76.5±8.5)g/L。迟发性大出血6例,行SRAE的时间在术后5~10(7.3±0.5)d,血红蛋白较PCNL术前下降30~65(45.0±6.6)g/L。缓慢出血16例,行SRAE的时间在术后7~20(14.0±2.9)d,血红蛋白较PCNL术前下降27~45(34.2±3.8)g/L。急性大出血及迟发性大出血患者均有输血治疗,输血量为(550±50)ml。缓慢出血患者输血8例,输血量为(270±30)ml。

二、肾动脉造影的结果

肾动脉损伤出血9例,单纯性假性动脉瘤形成11例,肾动静脉瘘合并假性动脉瘤形成4例。

三、SRAE的治疗结果

1例SRAE术后仍出血伴休克征象,血流动力学不稳定,经抗休克治疗同时行患肾切除术而好转。SRAE术后2~4d,23例尿液趋于清亮,血尿好转,出血停止,血红蛋白平稳上升。7例SRAE术后患肾疼痛,予对症治疗好转。15例SRAE术后出现低热,予抗炎对症治疗体温均趋于正常。24例患者未出现肺栓塞、急性肾功能不全等严重并发症。四、SRAE术后随访术后随访1~12个月,24例无肾出血再发。24例PCNL术前血肌酐(86.4±11.8)μmol/L,SRAE术后血肌酐(89.5±12.7)μmol/L,差异无统计学意义(P>0.05)。24例PCNL术前血压(137.2±11.4)mmHg,SRAE术后血压(133.0±12.1)mmHg,差异无统计学意义(P>0.05)。24例PCNL术前B超测患肾大小(12.1±0.2)cm×(4.9±0.3)cm,SRAE术后患肾大小(11.8±0.2)cm×(4.7±0.2)cm,差异无统计学意义(P>0.05),无患肾萎缩病例发生。

讨论

PCNL已成为上尿路结石的重要治疗方法之一,由于需经肾实质建立经皮肾通道的特有操作方式,术后肾出血仍难以避免,大多数出血经保守治疗可以治愈。本科室8年来行1780例PCNL,其中24例肾出血严重,23例经SRAE治疗后好转,与Jinga等[4]结果相似。PCNL术后肾出血的主要原因考虑有以下几点:(1)穿刺或建立通道时损伤肾血管;(2)碎石取石过程中肾实质撕裂、肾盏颈部撕裂、肾盏黏膜损伤;(3)结石负荷大,手术时间长,患者合并高血压、糖尿病、动脉硬化等诱发出血的基础疾病;(4)术后过早活动、拔除造瘘管等。绝大多数出血患者通过绝对卧床休息、夹闭肾造瘘管、抗感染、抗休克、止血、输血等保守治疗而好转。但我们观察到少数急性、迟发性大出血或缓慢出血者对以上治疗无效,24例此类患者行肾动脉造影检查,发现出血原因为肾动脉损伤、假性动脉瘤和/或动静脉瘘形成。既往研究显示,上述出血原因从影像学角度分析,不可能经保守治疗止血[5]。超选择性肾动脉造影能发现肾血管损伤的部位、性质,可以在最大限度保留正常肾脏组织的前提下彻底止血。本组24例行SRAE治疗,止血一次成功率达95.8%(23/24),1例SRAE术后肾出血不缓解,考虑合并静脉出血可能,果断行开放肾切除而好转。SRAE对肾出血的定性、定位诊断准确率优于其他方法,是治疗肾出血的金标准[3]。但毕竟是有创,而且会增加患者的经济负担,选择SRAE的时机也是近年来学者们研究的关注点之一。熊六林等[6]认为将PCNL术后严重肾出血大致归纳为以下3种类型:急促型、间歇型和缓慢持续型。对于急促型,尽可能早期行SRAE;对于间歇型,若出现2次活动性出血,也应毫不犹豫行SRAE;而对于缓慢持续型出血,若出现血红蛋白的缓慢下降,则宜行SRAE。石华等[7]将PCNL术后出血大致分为3种情况:急性、迟发性、缓慢持续性,各型栓塞时机基本与熊六林等[6]相同。本组2例急性大出血的造影显示原因主要是肾动脉的损伤出血,此类出血凶险,而迟发性大出血多在术后1周,既往研究此类出血的原因主要为假性动脉瘤及动静脉瘘破裂出血为主[8-9],这两类出血立即行SRAE可以阻塞出血口,是纠正休克状态、减少输血量的有效方法。但缓慢出血的血红蛋白缓慢下降,间歇性血尿减轻,血压始终平稳,SRAE的治疗时机难以把握。本组有7例缓慢出血患者保守治疗2周以上,经历了保守治疗-出血-再保守治疗-再出血的反复过程,伴随的是住院时间延长、患者焦虑、治疗费用明显增加,甚至造成医疗纠纷。近4年来,缓慢出血患者保守治疗1周以上无效,我们及时行SRAE,可以达到立竿见影的止血效果,反而减少了住院时间和治疗的总体费用。肾动脉主干分出肾段动脉分别供应独立的区域,且各段动脉间无交通支和吻合支,这是SRAE的解剖学基础。本组选用明胶海绵和微弹簧钢圈作为栓塞材料,明胶海绵为中期栓塞剂,有再通的风险,微弹簧钢圈为永久性栓塞材料。明胶海绵初期栓塞靶血管,减慢血流速度,再放置微弹簧钢圈,可以防止血流过快引起弹簧钢圈漂移从而导致异位栓塞[10]。术中及时应用导丝或微导管选择至出血动脉并行栓塞止血治疗,防止栓塞范围过大引起肾组织缺血坏死、肾单位丢失。本组部分患者在SRAE术后出现发热、腰痛等,对症处理后均缓解,无一例出现肺栓塞等严重并发症,长期随访无肾出血再发,也无患肾萎缩,血肌酐水平与术前相比无统计学差异,这些均提示SRAE安全、有效。PCNL已逐渐替代传统开放手术,在处理上尿路复杂性结石方面有显著的优势。安全、有效地治疗PCNL术后严重的肾出血,对泌尿外科医师始终是一个挑战。SRAE止血效果确切,能最大限度地保留肾单位,避免肾脏切除的风险,可作为PCNL术后肾出血有效、安全的治疗方法。

参考文献

[1]毕革文.经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的研究进展[J].微创医学,2012,7(3):279-282.

[5]王海岩,张庆,温晓飞,等.经皮肾镜取石术后出血与肾动脉造影征象的相关性分析及介入治疗[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(3):207-209.

[6]熊六林,黄晓波,叶雄俊,等.经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞的时机选择(附13例报告)[J].北京大学学报(医学版),2010,42(4):465-468.

[7]石华,徐述雄,朱建国,等.超选择性肾动脉栓塞在经皮肾镜取石术后出血的应用时机研究[J].重庆医学,2013,42(29):3479-3480,3483.

[9]钟百书,张胜,彭志毅,等.超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后严重出血[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1)41-43.

[10]罗江平,邓元明,向红,等.经皮肾镜取石术后迟发性肾出血的介入治疗[J].西部医学,2014,26(11):1496-1498.

作者:田子农 宋广来 徐仁芳 王建平 陈一鸣 弓鹏峰 王坤 陆皓 何小舟 单位:常州市第一人民医院泌尿外科

经皮肾镜取石术后肾出血案例分析

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