社区医养结合服务包运行的保障探讨范文

摘要：目的：了解上海市普陀区社区医养结合服务包运行的保障现况，剖析存在的问题并提出相应对策，为社区医养结合工作的有序开展提供指导。方法采用判断抽样法，选取上海市普陀区四类典型社区“医养结合”服务模式的试点单位，对各类模式的服务保障，成本、定价、考核和结算等资金支持情况，服务保障评价等进行调研。结果在保障内容方面，社区医养结合服务包所需的人、机、料、法和环的保障要素基本完善。在社区医养结合服务包运行的资金支持方面，除了“多点执业”模式下，养老机构需要按照全科医生半天的机会成本支付给全科医生个人常规上门查床巡诊的费用外，其他均参照中心内原有的收费体系。服务保障评价方面，试点单位对医务人员执业保障、结算办法、供需匹配和医务人员紧缺等方面表示担忧。结论社区医养结合服务包存在服务环境保障不足、服务内容供需不匹配、医务人员执业保障不健全和结算方法不便利等问题，需要政府和供方从深入挖掘老年人的医疗卫生服务需求、加强医养结合人才队伍的建设、完善医务人员多点执业相关法律制度和借助信息化改善医疗服务结算办法等方面做出努力。

关键词：医养结合；社区；服务；保障

社区医养结合服务包是社区卫生服务中心围绕辖区居家、社区和机构养老的老年人，所梳理的基本医疗服务和公共卫生服务项目集合。社区医养结合服务包的安全有效运行，需要相关技术服务规范、指南的指导。而社区医养结合服务包的持续运行，更需要医养结合服务的资金筹集与合理配置[1]。目前，国内多从服务功能、服务内容和服务效果评价方面对社区医养结合进行研究，而对于社区医养结合的保障部分，虽然目前有来自长期护理保险、医保资金等方面的支持，也探讨了与养老机构的不同合作模式，但在我国现有的医疗卫生体制和养老服务体系下，部级医养结合工作试点已有近两年，部分地方医养结合试点单位在此方面的经验甚至积累两年有余，社区卫生服务中心开展医养结合服务包相关服务时，具体需要消耗哪些资源，哪些已经得到解决，哪些还有待解决，如何解决，均尚未有明确答案。上海市普陀区作为第一批部级医养结合试点单位，围绕居家、社区和机构等不同养老场所老年人的服务内容和服务办法进行探索和实践，逐步形成了居家点单、远程医疗、多点执业和毗邻而建四种典型的社区“医养结合”服务模式，以应对不同养老场所、不同服务方与服务点间距以及与养老机构不同合作方式下的老年人服务需求。四种典型的社区医养结合服务模式，基本上反映了我国社区卫生服务中心（以下简称中心）在医养结合方面实践的各种可能。因此，本研究于2018年4月，通过对上海市普陀区在开展的四类典型社区“医养结合”服务模式试点单位的调研，借助全面质量管理理论中的人机料法环法[2]，分析社区卫生服务中心内对医养结合服务包运行保障现况，以及保障服务开展所需的资金支持现况，并进一步剖析存在的问题，为社区医养结合服务包的运行保障提出相应对策。

1对象与方法

1.1对象

采用判断抽样法，于2018年4月选取上海市普陀区四类典型的社区“医养结合”服务模式的试点单位，进行实地调研。基于判断抽样，最终选取的调研单位分别是：真如镇社区卫生服务中心，为“居家点单”医养结合服务模式（简称居家模式）的典型代表；曹杨街道社区卫生服务中心，为“机构远程医疗”医养结合服务模式（简称机构模式）的典型代表；甘泉街道社区卫生服务中心，为“多点执业”医养结合服务模式（简称多点执业模式）的典型代表；桃浦镇第二社区卫生服务中心，为“毗邻而建”医养结合服务模式（简称毗邻模式）的典型代表。各调研单位的主要访谈对象为各单位医养结合工作的主要负责人（业务副院长），共4人，年龄（44.5±5.0）岁，工作年限（24.3±5.8）年，在现单位工作年限为2.5（1.5～9.0）年；3位男性，1位女性；均为临床医学专业，学历均为大专或本科学历；中级职称2人，副高职称1人，正高职称1人。

1.2方法

1.2.1研究工具：由研究者自行编制的访谈提纲。关于各类模式下社区医养结合服务包的访谈，主要内容包括：（1）调研单位是从哪些方面进行医养结合服务运行保障的；（2）调研单位医养结合服务的成本、定价、考核和结算是如何开展的；（3）调研单位对当前的医养结合服务模式评价如何。

1.2.2数据采集方法：访谈采用一对一半结构化访谈方式进行，由第三方医疗卫生咨询机构代表至调研单位实施访谈，并在获得访谈对象许可后对访谈过程进行录音。

1.2.3数据质控办法：调研开展前，由上海市普陀区社区卫生管理中心组织各调研单位医养结合工作负责人动员会，并将访谈提纲发送给各调研单位医养结合工作负责人进行材料准备；调研结束后，结合现场录音在一周内完成各调研单位调研总结报告的整理，并发回至各调研单位医养结合工作负责人处进行确认，确保调研资料整理结果于调研对象反馈内容相一致。

1.3资料整理与分析

每次调研结束后，调研资料以调研单位名称将访谈录音、其他补充资料进行存档，调研资料通过改写等环节，最终形成描述性语言。

2结果

2.1社区卫生服务中心对社区医养结合服务包运行的保障现况四种医养结合服务模式的社区医养结合服务包运行的保障现况。

2.2社区医养结合服务包各项运行保障所需的资金支持现况四种医养结合服务模式的医养结合服务包运行所需的资金支持现况。

2.3社区医养结合服务包保障现况评价关于四种医养结合服务模式的保障，各试点单位均提及以下两个方面的担忧：

2.3.1医务人员的执业保障问题：医务人员为居家、养老机构的老年人提供服务时，面临服务地点与注册执业地点不一致的问题，易引发法律风险。虽然通过多点执业可以解决医务人员服务地点与执业地点不一致的问题，但也仅限于在养老院内开展服务。

2.3.2结算办法问题：由于服务结算只能在中心内完成，因此，即使要提供上门服务，也需要老年人家属或养老院工作人员至中心完成结算后开展，这在一定程度上延长了服务周期，降低了服务的便利性。此外，居家模式的试点单位还提及社区医养结合服务包也存在供需不匹配问题，物理降温、药物喂服等至今无人问津；多点执业模式的试点单位提及医务人员短缺问题，虽然养老院提出希望中心增加全科医生常规上门查床巡诊的时长，但由于中心医务人员紧缺，年门诊量又位居上海市普陀区社区卫生服务中心第一位，难以抽调更多的全科医生开展常规上门查床巡诊服务。

3讨论

3.1社区医养结合服务包运行保障存在的问题调研结果显示，在具体的保障内容方面，社区医养结合服务包所需的人、机、料、法和环的保障，除了环境外。其他主要由社区卫生服务中心提供。而在社区医养结合服务包运行的资金支持方面，除了多点执业模式下，养老机构需要按照全科医生半天的机会成本支付给全科医生个人常规上门查床巡诊的费用外，其他均参照中心内原有的收费体系，在收费目录里的，由老年人个人与社区卫生服务中心结算，不在收费目录里的，社区卫生服务中心免费提供。结合调研单位提及的对社区医养结合服务包运行保障的担忧，目前，社区医养结合服务包运行的保障问题主要有以下四项：一是服务环境保障不足而带来的安全隐患增加。社区医养结合服务包中，除了公共卫生服务外，还包含诊疗和护理服务，涉及血标本采集、肌肉注射、导尿和换药等医疗操作行为，而任何的医疗操作行为都有严格的操作规范，对无菌要求也非常高，居民的家庭环境等可能达不到医疗环境要求，纵使医务人员严格按操作规范执行，也存在服务环境卫生保障不足而增加感染风险的可能，以及医疗垃圾外流混入生活垃圾的隐患[8]。二是社区医养结合服务包供需不匹配。社区医养结合服务包供需不匹配问题的出现，除了对需方需求挖掘不充分所致外，还受制于服务环境保障不足和医务人才短缺。受到服务环境保障不足的限制，许多需方需要的服务项目供方无法提供。同时，医务人才的紧缺也使得供方无法在常规上门查床巡诊等项目上延长服务时间以满足需方需求。三是对医务人员的执业保障不健全。社区医养结合服务的主要提供主体为社区全科医生和护士，其执业注册地点均为各自的社区卫生服务中心，且目前并未有明确的立法对上门服务的范围进行规定，因此，关于社区上门服务的合法性还需进一步商榷[8]。由于医疗事故适用于举证责任倒置，一旦上门服务出现医疗纠纷或医疗事故，医生需要提供证据证明自己治疗过程符合规范，而上门服务往往没有第三方，没有监控患者身体状况的仪器设备，医务人员很难进行举证。此外，虽然医务人员通过在养老院注册第二执业点的方式，保障了其执业的合法性，但对于出现医疗纠纷时责任主体是谁的问题，在医务人员的多个执业注册地之间并未达成统一认知。四是结算办法不便利。社区医养结合服务包中，除了公共卫生服务等不收费的项目外，其他服务项目均涉及到服务费用的结算问题，而目前关于医疗服务的结算，由于涉及医保报销、发票开具等事项，尚无法实现远程支付或移动支付，致使每次上门服务前均需要老年人家属或养老院工作人员先到中心结算费用，延长了服务周期，使老年人享受上门服务的便利性大打折扣。

3.2社区医养结合服务包运行保障问题的应对策略

针对上述关于社区医养结合服务包运行保障存在的问题，需要政府和供方从以下方面做出努力：一是深入挖掘老年人的医疗卫生服务需求，构建高利用率的社区医养结合服务包。目前社区医养结合服务包中，由于服务环境保障不足、医务人员紧缺和服务需求挖掘不充分等问题的存在，致使现有的医养结合服务包并不能得到老年人的充分利用，且在一定程度上也是对医务人才的浪费。因此，深入挖掘辖区老年人的医疗卫生服务需求，明确必须由社区医务人员解决的健康问题有哪些，并基于此组建社区医养结合服务项目池，以促进社区医养结合服务包的充分利用。二是加强医养结合人才队伍的建设。需要政府、院校和社区卫生服务中心积极培养医养结合服务人才，注重对医务人员在老年病方面的诊断和治疗以及慢性病方面的预防和管理能力的培养，扩大医养结合服务人才队伍，以满足更多老年人的医养结合服务需求。三是完善医务人员多点执业相关法律制度，保障医务人员安全执业。对于医务人员多点执业，不仅应限定其可执业地点，同时也应根据执业地点相关医疗卫生设施、设备的配置情况，对其执业范围予以限定，以及多个注册执业地点间的责任分摊[9]，这样既保障了医务人员的执业安全，也保障了患者能享受到安全有效的医疗服务。四是利用信息化手段，改善医疗服务结算办法。结算办法的改良，既需要扩展医保接口对远程移动支付的兼容性[10]，方便患者安装相关就诊APP直接在线缴费，也需要医院发票开具办法的优化，比如直接发送电子发票至相关的就诊APP或患者指定邮箱。

3.3本研究的价值和下一步研究方向

本研究通过对上海市普陀区四类典型社区“医养结合”服务模式试点单位的调研，借助全面质量管理理论中的人机料法环法，分析社区卫生服务中心内对医养结合服务包运行保障现况，以及保障服务开展所需的资金支持现况，并进一步剖析指出现有的社区医养结合服务模式存在服务环境保障不足、服务内容供需不匹配、医务人员执业保障不健全和结算方法不便利等问题，需要政府和供方从深入挖掘老年人的医疗卫生服务需求、加强医养结合人才队伍的建设、完善医务人员多点执业相关法律制度和借助信息化改善医疗服务结算办法方面做出努力。而具体应对措施是否可行，还需要医保部门、社会保障部门、立法机关和医疗机构等的多方参与，通过实践检验从而形成循证决策。

作者：马福敏；王瑞芳；张幸娜；沈福来；申奡；夏娴婷；刘晏