肾脏硬化性临床病理特征分析范文

［摘要］目的探讨肾脏硬化性PEComa的临床病理特征。方法分析1例肾脏硬化性PEComa的临床表现、病理形态学特征及免疫组化特点，并结合文献进行讨论。结果患者女性，68岁，无明显诱因出现左下腹不适，无结节性硬化综合症(TSC)。CT及MRI检查示腹膜后右肾旁软组织肿块，有一定血供，边界清。行右腹膜后肿物切除术。肿瘤组织由梁索状及片状排列的肿瘤细胞构成，部分瘤细胞呈上皮样，围血管分布，胞质弱嗜酸性或透明，核圆形，核仁小，部分瘤细胞梭形，间质明显玻变、硬化及灶状钙化。免疫组化示肿瘤细胞SMA、desmin、CD56、bcl-2和CD99(+);HMB45散在(+);CD34血管(+);STAT-6、CK、S-100、CD117、CDK4、MelanA及Syn(－);Ki-67增殖指数为3%。术后随访3个月，患者一般状态良好。结论肾脏硬化性PEComa少见，生物学行为惰性，治疗方式主要采取手术切除。

［关键词］PEComa;硬化性;肾脏;腹膜后;血管

平滑肌脂肪瘤血管周上皮样细胞(perivascularepithelioidcell，PEC)有着独特的形态学、免疫表型、超微结构和遗传学改变，特征性定位于血管周，并以血管腔为中心呈放射状排列。PECs特征性的表达黑素细胞标记(如HMB45、MelanA和小眼畸形转录因子MiTF)和平滑肌标记(SMA和Calponin)［1－2］。血管周上皮样细胞肿瘤(sclerosingperivascularepithelioidcelltumor，PEComa)是一组罕见的间叶来源的肿瘤，该组肿瘤具有相对特异性的形态和免疫组化特征，发病部位很多［3］。包括常见的血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞糖瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及其他一些发生于少见部位如内脏、腹内、软组织/骨(如肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性细胞肿瘤、腹盆腔PEC肉瘤、原发性肺外糖瘤)的相似肿瘤［4］。Hornick和Fletcher［5］描述了一种与众不同的PEComa亚型，该亚型有着明显的玻变间质，好发于中年女性，并将其命名为硬化型PEComa。随后，陆续出现了一些病例报道，见表1［5－18］。本文介绍1例肾脏硬化性PEComa，探讨其临床病理学特点并文献复习。

1材料与方法

1.1材料患者女性，68岁，无明显诱因出现左下腹不适3个月，无血压升高、头晕、心悸等症状。进一步询问病史，患者近来并无体重减轻和血尿，无结节性硬化综合征。血生化检查，各项肿瘤标记物均在正常范畴，包括CEA、CA15.3、CA19.9、CA125、α-甲胎蛋白、β-hCG和血浆儿茶酚胺类。CT及MRI检查提示腹膜后右肾旁软组织肿块，有一定血供，边界清，考虑腹膜后来源肿瘤性病变，间叶起源可能，恶性不能除外。随后患者接受了CT介导下粗针穿刺活检，提示硬化变性纤维结缔组织，局灶可见肿瘤样增生的梭形细胞，高度怀疑为恶性肿瘤。行右腹膜后肿物切除术。术后随访3个月，患者一般状态良好，无复发及转移。

1.2方法手术切除标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水、石蜡包埋，3～4μm厚度切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采取EnVision两步法。所用一抗SMA、desmin、CD56、bcl-2、CD99、HMB45、CK、S-100、CD117、CD34、STAT-6、CDK4、MelanA、Syn和Ki-67，二抗及DAB显色液购自北京中杉金桥生物技术有限公司及DAKO公司。

2结果

2.1巨检类球形肿物一个，大小6.5cm×5cm×4.8cm，切面灰白色，质中，可见多处钙化灶，局部质硬。

2.2镜检肿瘤无包膜，局部见肾组织结构(图1)。肿瘤组织由上皮样细胞和梭形细胞混合构成，二者所占比例大致相等，瘤细胞包被在大量致密的硬化性间质中(图2)，硬化性间质成分大于肿瘤组织的50%。瘤细胞胞质弱嗜酸性或透明，核圆形，核仁小，排列成条索状、小梁状和巢状(图3)。其间散在许多厚壁血管，瘤细胞围血管分布(图4)。未见脂肪、坏死以及细胞多形性，未见核分裂象。

2.3免疫组化肿瘤细胞HMB45局部(+)(图5)，SMA(图6)、desmin(图7)、CD56、bcl-2和CD99(+)，STAT-6、CK、S-100、CD117、CDK4、MelanA及Syn(－)，CD34血管(+)，Ki-67增殖指数为3%(图8)。病理诊断:硬化性血管周具有上皮样细胞分化的肿瘤(PEComa)。

3讨论

WHO(2013)分类将PEComa定义为“一种具有血管周上皮样细胞分化的间叶肿瘤，瘤细胞局灶与血管壁有关，并常表达色素细胞和平滑肌细胞标记。”PEComa家族包含一组肿瘤，除了肾血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞糖瘤和淋巴管平滑肌瘤外，还包括发生于盆腹腔、子宫、胃肠道、膀胱、软组织和皮肤等部位的相似病变。硬化性PEComa是新近报道的一个亚型，特点是间质明显且广泛玻变［5］。Hornick和Fletcher［5］将其定义为玻变的间质比例＞50%的PEComa。形态学上，肿瘤细胞呈上皮样或梭形，多呈梁索状排列，细胞大小比较一致，胞质空亮或嗜酸，间质伴明显的玻璃样变性，局部区域可见肿瘤细胞围血管分布［5］。本例肿瘤组织由上皮样和梭形细胞混合构成，二者所占比例大致相等，瘤细胞胞质弱嗜酸性或透明，排列成条索状、小梁状和巢状，包被在大量致密的硬化性间质中，且硬化性间质成分大于肿瘤组织的50%。其间散在许多厚壁血管，瘤细胞围血管分布。无脂肪成分，未见坏死、细胞多形性及核分裂象，与文献报道一致。免疫表型方面，文献报道硬化性PEComa表达平滑肌标记物SMA(28/29)及desmin(25/25)，黑色素标记物HMB45(28/29)，其中阴性病例表达MiTF［5－18］。HMB45表达范围可弥漫(7/29)、散在(16/29)或灶状(5/29)，不同程度表达MelanA(4/24)［5－18］。本例肿瘤细胞弥漫表达SMA及desmin，灶状表达HMB45，不表达MelanA，与文献报道相符。迄今为止，所有报道的硬化性PEComa均发生于中年女性(中位年龄51岁;年龄范围34～73岁)(表1)。本文报道的病例为女性患者，68岁，与文献报道特点一致。约60%～80%的肾脏血管平滑肌脂肪瘤患者同时患有结节性硬化综合症(tuberoussclerosiscomplex，TSC)［4］，文献报道仅有2例硬化性PEComa患者伴发TSC(表1)。大多数硬化性PEComa与TSC无关。不同于传统上发生于盆腹腔和子宫的PEComa，多数硬化性PEComa发生于腹膜后［5］。复习文献，我们发现报道的29个病例中，发生于腹膜后20例(69%)(其中6例在肾内)、子宫4例(14%)、附件2例(7%)、腹壁1例(3%)和盆腔1例(3%)、肺1例(3%)(表1)。与其他部位相比，硬化性PEComa相对好发于肾脏。本文报道的病例发生于肾皮质，患者无TSC病史，但大体并未见到明显肾组织。镜下，肿瘤组织无包膜，并累及肾实质。Folpe等［19］报道了恶性PEComa的组织学标准，包括5条:①肿瘤平均直径＞5cm;②凝固性坏死;③浸润性生长;④核高度异型性;⑤高分裂活性(＞1个/50HPF)。如肿瘤具备上述两条以上要高度怀疑恶性，如果仅满足一条应注明“恶性潜能未定”［19］。

迄今为止，文献报道29例中仅有2例为恶性PEComa(表1，例6和例17)，这2个病例满足上述所有恶性条件;而其中21例直径＞5cm，随访4～51个月无1例表现为恶性生物学行为，包括我们报道的这例(肿瘤最大径6.5cm)，随访3个月并无复发和转移。因此推测肿瘤直径＞5cm并不能作为预后差的独立的预测因素［14］。2个恶性病例中有1例死于疾病。另1例发生转移，随访46个月仍存活［5］。这些数据表明硬化性PEComa可能是一种惰性肿瘤。但是，仍需更多病例研究和长期随访来证实这一推断。从文献和本病例提供的资料来看，硬化性PEComas手术切除即可。瘤体比较大、肿瘤切不净、伴恶性特点或发生转移的患者，辅助放、化疗可能对于延长生存期有帮助［13］。鉴别诊断:硬化性PEComa非常罕见，作为一个新近报道的亚型可累及多个脏器，如子宫、附件、肾、肾周、腹壁、骨盆及肺等，绝大多数病例发生于腹膜后。因硬化性PEComa肿瘤组织中不同成分比例变化较大，因此在组织学上通常要与以下肿瘤相区分:①平滑肌肿瘤:常见于中年女性盆腔，多与子宫有关，也可发生于肾脏。瘤细胞通常强嗜酸性，以梭形细胞为主，核两端平顿或呈雪茄样。部分瘤细胞可呈上皮样，免疫组化不表达黑色素细胞标记HMB45;②孤立性纤维性肿瘤:腹膜后常见的梭形细胞肿瘤，肿瘤内含有大量致密的胶原纤维，有时瘤细胞可呈圆形或卵圆形，可与硬化性PEComa混淆，但孤立性纤维性肿瘤边界清楚或有包膜围绕，肿瘤细胞可有多种排列方式，此外肿瘤中血管壁常伴有玻璃样变性。免疫组化显示，瘤细胞表达CD34、bcl-2、CD99和STAT-6，可资鉴别。③肾血管平滑肌脂肪瘤:肾脏最常见的间叶来源肿瘤，多见于中青年女性。镜下由三种比例不等的成分构成:a．成熟性脂肪组织;b．扭曲的厚壁血管，血管口径大小不一，管壁常伴玻璃样变性;c．不规则的平滑肌样细胞束，常常围血管分布。而硬化性PEComa间质明显玻变，玻变的间质比例＞50%，且无脂肪成分，上述特点可予以鉴别。④胃肠道上皮样间质瘤:两种肿瘤都可以出现梭形细胞和上皮样细胞。但PEComa上皮样细胞围血管分布，梭形细胞远离血管。在免疫组化方面，PEComa特异性表达HMB45，而胃肠间质瘤细胞表达CD117和CD34。考虑到PEComa形态的多样性，术前穿刺诊断通常很困难，常常需要手术切除后才能确诊。

4结论

本文报道了1例发生于肾脏的硬化性PEComa，结合文献复习，说明肾脏是该少见肿瘤的原发及好发部位，同时说明这组肿瘤呈惰性生物学行为。对于恶性PEComa评判标准仍未达成共识，还需大量病例研究及长期随访积累经验。

作者：吴琼1*，高紫薇2，石怀银1单位：1．中国人民解放军总医院病理科，2．呼伦贝尔市人民医院病理科