浅谈硬膜外哑铃形神经鞘瘤的手术治疗范文

【摘要】目的探讨硬膜外哑铃形神经鞘瘤的显微外科手术治疗效果。方法回顾性分析2010年8月～2016年12月经显微手术切除的52例硬膜外哑铃形神经鞘瘤的临床资料。根据肿瘤向椎管内外生长的特点指导手术入路的选择，后方选择后正中或旁正中入路，前方在颈部选择侧前方入路，胸部选择胸腔镜辅助，腰部选择腹膜后腹腔镜辅助。于显微镜下用神经外科显微器械行硬膜外神经鞘瘤切除术。后正中全椎板入路且无小关节破坏时行椎板成形术，小关节被破坏时行一期内固定。均严密缝合肌肉及筋膜层。结果采取后正中入路42例(全椎板入路20例，半椎板入路22例)，旁正中入路4例，前后路联合手术入路6例。全切除50例，2例因肿瘤包绕同侧椎动脉行次全切除。其中36例行一期脊柱内固定术或椎板成形术。手术时间60～120min，平均81min;术后引流1～2d;术后住院时间7～12d，平均9．5d。术后病理均为神经鞘瘤。5例伤口深方积液，术后无感染、脑脊液漏、瘫痪及死亡。术后随访6～60个月，(26．8±6．2)月。33例疼痛患者疼痛均消失;42例肌力下降患者肌力较术前提高Ⅰ～Ⅱ级;44例感觉异常者中，感觉恢复正常33例，感觉减退区域缩小5例，无明显变化4例，新发或感觉障碍区域扩大2例。按McCormick分级，均为Ⅰ级。结论硬膜外哑铃形神经鞘瘤向椎旁生长大多在4cm以内，可通过单纯后方入路切除;当向椎旁生长＞4cm时需联合前方入路切除。通过适当的入路显微手术，可Ⅰ期全切肿瘤。

【关键词】硬膜外;哑铃形;神经鞘瘤;脑脊液漏

神经鞘瘤起源于神经鞘膜细胞，最常见于髓外硬膜下，但也可见于髓内、硬膜外。硬膜外神经鞘瘤常呈哑铃形，由于神经根走行的特点，这部分神经鞘瘤大多位于椎间孔及邻近区域。由于此类肿瘤可以由椎管内向椎管外生长，往往在神经受压症状出现之前，肿瘤已经较大并累及周围组织，导致手术困难。目前硬膜外神经鞘瘤的手术治疗大多采用后方入路，椎管外部分较大者可能需联合其他入路，大多能获得全切。神经鞘瘤均有载瘤神经，哑铃形神经鞘瘤近端大多与根袖附近的神经相连，术中可能损伤根袖，导致脑脊液漏。我科2010年8月～2016年12月收治52例硬膜外哑铃形神经鞘瘤，均行显微外科手术，现报道如下。

1临床资料与方法

1．1一般资料本组52例，男29例，女23例。年龄16～74岁，(54．5±11．6)岁。病程1个月～11年，中位数6个月。临床症状:肢体或躯体感觉异常44例，其中肢体麻木30例，躯干麻木2例，痛觉过敏10例，感觉消失2例;肢体无力39例;神经根刺激性疼痛33例;大小便功能障碍3例。查体:针刺觉过敏10例、减退34例，肌力下降42例(Ⅱ级2例，Ⅲ级13例，Ⅳ级27例)，腱反射减弱32例，肛门括约肌张力下降3例。影像学表现:常规行脊椎X线平片、CT和MRI，X线平片和CT显示相应椎间孔扩大，椎体受压部分吸收。MRI(图1)可见椎管内外肿瘤通过扩大的椎间孔相连接而呈哑铃状，位于延颈区5例，颈段23例，颈胸交界区4例，胸段15例，胸腰交界2例，腰段3例。水平面上椎管内肿瘤长径1～2cm，椎管外肿瘤长径2．5～12cm，中位数2．7cm。术前脊髓功能按McCormick分级，Ⅰ级2例，Ⅱ级49例，Ⅲ级1例。病例选择标准:硬膜外哑铃形肿物涉及椎间孔神经根，无手术禁忌证。

1．2手术方法均Ⅰ期手术，全麻，俯卧位，术中均行体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图监测。①肿瘤向椎旁生长在3cm之内时采取后正中入路，以肿瘤病变节段为中心，取后正中直切口。肿瘤超过椎管中线时采用全椎板入路，依次显露棘突、椎板和关节突，行椎板切开，沿肿瘤包膜与组织间隙分离肿瘤。肿瘤未超过椎管中线时采用半椎板入路，显露一侧椎板，保留棘上以及棘间韧带，充分利用病理性扩大的肌间隙切除肿瘤，必要时可切除单侧小关节。②肿瘤向椎旁生长＞3cm但＜4cm时，采取旁正中入路，做中线外侧弧形切口，分离至肌筋膜后将皮瓣向中线掀起，显露并咬除患侧半椎板，切除椎管内部分肿瘤。钝性分开肌间隙，必要时切开肌肉，充分暴露并游离椎管外部分肿瘤，严格包膜下切除椎管外肿瘤。③肿瘤向椎旁生长在＞4cm时，采取前后联合入路，必要时请胸外科或泌尿外科医师联合手术，在腔镜下切除椎旁肿瘤。后正中全椎板入路且无小关节破坏时行椎板成形术，小关节被破坏时行一期内固定。均用可吸收线严密缝合肌肉及筋膜层。

2结果

采取后正中入路42例(全椎板入路20例，半椎板入路22例)，旁正中入路4例，前后路联合手术入路6例(其中2例请胸外科、1例请泌尿外科医师联合手术)。其中36例行一期脊柱内固定术(16例)或椎板成形术(20例)。全切除50例，2例因肿瘤包绕同侧椎动脉行次全切除(术中判断，残留量＜5%)。手术时间60～120min，平均81min;术后引流留置1～2d;术后住院时间7～12d，平均9．5d。术后病理均为神经鞘瘤(图2)。术后无感染、瘫痪及死亡。5例伤口深方积液，考虑脑脊液漏，但伤口愈合良好，无脑脊液外漏，术后1周内嘱患者俯卧位，伤口加压包扎，术后半年复查时积液均自行吸收。术后随访6～60个月，(26．8±6．2)月。33例疼痛患者疼痛均消失;42例肌力下降患者肌力均较术前提高Ⅰ～Ⅱ级;44例感觉异常者中，感觉恢复正常33例，感觉减退区域缩小5例，无明显变化4例，新发或感觉障碍区域扩大2例。按McCormick分级，均为Ⅰ级。复查MRI及CT，无肿瘤复发，无明显脊柱不稳或畸形，无内固定物脱落或断裂。

3讨论

神经鞘瘤属于良性神经源性肿瘤，生长缓慢。硬膜外神经鞘瘤大多呈哑铃形，一般早期症状较轻且缺乏特异性，甚至被误诊。本组病程最长者达11年，这会导致肿瘤长期生长，并向椎管外发展，甚至压迫脊椎结构，导致不同程度的脊椎结构破坏。肿瘤生长越大，所影响的结构越多，手术难度和创伤也就越大，肿瘤残留的可能性也会增加。因此，肿瘤的早期诊断非常重要。硬膜外神经鞘瘤一旦诊断明确，应尽早切除肿瘤。只要条件允许，应争取Ⅰ期切除椎管内外肿瘤。此类型肿瘤因骑跨椎间孔生长，涉及解剖结构较多，与周围结构关系复杂，手术入路选择尤其重要，但先切除椎管内部分已成为共识。后正中全椎板入路是椎管肿瘤的经典入路，但相对于传统的椎板切除术，现在更推荐采用半椎板切除术［1，2］和椎板复位成形术［3，4］切除椎管内部分。由于神经鞘瘤多来源于脊神经后根，硬膜外神经鞘瘤大多偏向椎管一侧，因此应用显微神经外科技术采用半椎板切除入路是可行的［1］。由于术中保留一侧椎板、棘突和韧带，有利于术后脊柱稳定。采用半椎板入路时，颈椎单侧椎板可切除的范围约2cm，腰椎为1．5～2．0cm，而胸椎由于肋横突关节的影响，可切除范围为1．0～1．5cm［5］。此类肿瘤常伴有肌间隙及椎间孔病理性扩大，在切除过程中会释放部分操作空间，结合术中切除病变侧小关节及扩大椎间孔等方法，在上述暴露范围的基础上可向外侧再扩大1～2cm。如果肿瘤较大，已跨过椎管中线，不应拘泥于半椎板切除术，应适度扩大椎板切开范围，以利于显露肿瘤和保护神经。这种情况下可考虑椎板成形术，不仅有利于恢复脊柱的解剖完整性，维持脊柱的稳定性，还有利于预防术后脑脊液漏的发生［3，4］。推荐采用超声骨刀进行椎板切开［4］。椎管外部分应根据其大小及生长方向决定手术入路。若肿瘤椎管外部分不大，长径＜4cm，可在后方入路椎板成形或半椎板切除术基础上切除部分或整个小关节，在胸椎时可辅以肋横突关节切除［6］，以显露肿瘤。该部分肿瘤后方除肌肉外无重要结构，而重要血管、神经或胸腔、腹腔组织结构均在肿瘤前方，因此，分离肿瘤前方时要防止上述结构损伤，为安全起见，可将肿瘤先囊内分块切除，再仔细分离包膜。对于椎管外部分巨大(＞4cm)的肿瘤，单纯后方入路即使过多剥离肌肉也很难做到全切，可联合其他入路手术。其中颈部肿瘤可从侧前方入路，胸部和腰部肿瘤可联合胸外科和泌尿外科医师在腔镜直视下切除肿瘤，避免损伤重要结构。

本组均做到Ⅰ期手术切除，说明Ⅰ期手术是可行的。而且52例中有42例向椎旁生长＜3cm，采用单纯的后正中入路即可完成手术，这也说明早期诊断和手术有利于减少医源性损伤。硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完整，仔细修补硬脊膜损伤是预防脑脊液漏的关键［7］。但硬膜外神经鞘瘤术中大多无显性硬膜损伤，一般认为不会出现脑脊液漏，但仍有术后脑脊液漏的报道，可能的原因有两种:一是肿瘤与硬膜粘连，分离时出现硬膜轻微损伤;二是肿瘤近端神经断端处已累及根袖，切除肿瘤时损伤神经根出口处的根袖。术中虽无显性脑脊液漏出现，但术后长时间缓慢外渗，逐渐形成明显的脑脊液漏。除了轻柔操作避免损伤外，强调确切结扎神经根断端有助于防止根袖损伤继发的脑脊液漏［7］。以自体组织如脂肪或肌肉块填塞肿瘤切除后的残腔也有助于防止脑脊液漏。微小脑脊液漏难以在术中辨识，把所有手术都看作有脑脊液漏，缝合肌肉和筋膜，即使发生脑脊液漏，也会局限于肌肉深方，不至于出现伤口渗液及继发感染。即便采取了以上措施，术后仍有可能出现脑脊液漏，可采用以下方法治疗［7，8］:①体位调节、伤口加压包扎，可使用减少脑脊液分泌的药物和降低脑脊液压力的药物，同时防止咳嗽、便秘等增加椎管内压力的情况。②持续引流，常压伤口引流，必要时腰大池引流。其基本原理是降低蛛网膜下腔压力，使破裂的硬脊膜由“张口”状态转成“闭口”状态，有利于自行修复。③硬膜外血斑修补法，其原理是利用注射到硬膜外的自体血向下流注到漏口处，在局部形成凝血块，达到堵塞漏口的目的。本组5例术后伤口深方积液，但积液量小，术后1周俯卧位，伤口加压包扎，未给予其他特殊处理，均自行吸收。这可能得益于肌肉和筋膜层的有效缝合，防止脑脊液外漏的发生

。总之，硬膜外哑铃形神经鞘瘤向椎旁生长大多在4cm以内，可通过单纯后方入路切除;当向椎旁生长＞4cm时，需联合前方入路切除。通过适当的入路显微手术，可Ⅰ期全切肿瘤，大多预后良好。

作者：林国中；王振宇；刘彬；谢京城；马长城；陈晓东 单位：北京大学第三医院神经外科