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胸腰椎骨折术形成蛋壳样椎体相关研究

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摘要:目的探讨胸腰椎骨折行后路钉棒内固定术后,形成“蛋壳样”椎体的相关因素。方法总结 2013- 02- 2016- 02 行后路椎弓根钉内固定手术治疗的 120 例胸腰椎单节段骨折患者,术后随访 12- 19 个月,观察术后出现“蛋壳样”椎体的情况,并统计其可能的相关因素:包括性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、伤椎前缘压缩程度、矢状面 Cobb 角,骨密度值,伤椎是否置钉,上、下椎体螺钉是否平行于上终板等。并进行单因素分析和多因素 Logtistic 回归分析。结果 120例中,共 62 例术后出现“蛋壳样”椎体,发生率为 51.7%;其中 33 例在后期自行愈合,“蛋壳样”改变最终消失;另 21 例再次行骨水泥强化技术(PVP 或 PKP)处理,8 例未予特殊处理。单因素分析显示,伤椎前缘压缩程度、骨密度值的例数分布情况在两组间有显著性差异(P<0.05);多因素Logistic 回归分析提示,这两项指标均为独立的危险因素之一。结论 术前椎体压缩程度严重及骨密度值偏低,是导致术后“蛋壳样”椎体的独立危险因素,临床应予以重视。

关键词:胸腰椎骨折;椎弓根钉棒内固定;“蛋壳样”椎体;相关因素

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱创伤,后路椎弓根钉内固定是首选的手术治疗方案,可充分矫正伤椎高度和后凸畸形,取得较好的疗效[1]。但胸腰椎骨折后,由于椎体内骨小梁结构受到破坏,虽然后路钉棒撑开良好地复位了伤椎的外形,而椎体内的骨小梁骨架难以恢复,椎体内易出现骨缺损区,被称为“空壳现象”,学者们称之为“蛋壳样”椎体,该现象在临床报道较多[2- 3]。术后“蛋壳样”椎体易引起伤椎塌陷,甚至内固定断裂、松动,以及伤椎矫正高度丢失等一系列问题,甚至椎体不愈合,引起长期慢性腰背痛,严重影响了患者的生活质量。因此,探讨胸腰椎骨折术后形成“蛋壳样”椎体的相关因素,有利于早期预判和积极干预,具有重要的临床意义。本研究基于总结 2013- 02- 2016- 02 行后路椎弓根钉内固定手术治疗的 120 例胸腰椎单节段骨折患者,观察患者术后出现“蛋壳样”椎体的情况,并进行多因素Logistic 回归分析,探讨与此相关的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 样本选择纳入标准:

(1) 伤椎节段分布为 T11- L2 椎体之间;(2) 骨折至手术时间为 2 周以内的新鲜骨折,骨折类型为 Denis 压缩或爆裂性骨折;(3)其后方韧带复合体受破坏,有椎管内占位,或伴有神经损伤者。排除标准:(1) 伴有胸腰椎骨折以外的其他部位损伤,如内脏或颅脑损伤,或伴有严重的肝、肾、心血管功能损害,无法耐受手术者;(2)需行前路减压植骨融合手术者。

1.2 一般资料选取

 2013- 02- 2016- 02 收治的 120 例胸腰椎单椎体骨折患者,均行后路椎弓根钉内固定手术治疗,所有患者均对手术方案了解知情、并签署了知情同意书。120 例中,男 73 例,女 47 例;年龄为 23- 61岁,平均(42.6±7.1)岁。骨折类型:依据 Denis 分型,其中爆裂性骨折 75 例,包括 A 型 16 例,B 型 47 例,C 型 12 例;压缩性骨折 45 例,包括 A 型 9 例,B 型28 例,C 型 8 例。伤椎分布:T11椎体 6 例,T1239 例,L153 例,L222 例,均为单椎体骨折;Frankel 神经功能分级:C 级 11 例,D 级 38 例,E 级 71 例。患者致伤原因:交通伤 26 例,高处坠落伤 57 例,砸压伤 37例;受伤至手术时间:3- 11 d,平均 6.1 d。1.3 手术方法120 例均由我科同一组医生开展手术,患者常规全麻,取俯卧位,以伤椎为中心作后正中切口,逐层分离肌肉及筋膜组织,良好显露伤椎及其上下椎体的棘突、椎板和关节突结构,并采用“人字嵴顶点法”及“椎板边缘法”联合定位确定螺钉的入钉点,而后于上、下位椎体两侧分别置入 2 枚螺钉(部分患者同时于伤椎单侧或双侧置钉),将连接棒与螺钉尾端固定并撑开复位伤椎,直至其伤椎高度和后凸畸形恢复良好。对于神经功能损伤、椎管内有占位情况,术中行椎板切除减压,而后行关节突及椎板外缘的植骨融合处理;有严重骨质疏松者,其钉道均予以骨水泥强化固定处理。

1.4 “蛋壳样”改变的判断

依据所有患者术后随访 1 年以上,予以 CT 检查:若水平位或矢状位 CT 图像上,椎体内部有明显的低密度骨缺损区域,即可判定为出现“蛋壳样”改变。

1.5 研究方法

将术后伤椎出现“蛋壳样”改变的患者作为 A组,其余患者作为 B 组,对两组患者的以下临床资料进行统计:(1)术前资料:包括性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、伤椎前缘压缩程度、矢状面 Cobb角,骨密度值;(2)术中情况:包括伤椎是否置钉,上、下椎体螺钉是否平行于上终板等。其中,伤椎前缘压缩程度 = 伤椎前缘高度 / 上、下位椎体前缘高度的平均值×100%。骨密度值的测定,均采用双能 X 线骨密度仪测定其 L2- 4椎体的骨密度,并取其平均值;依据 WHO 关于骨质疏松的诊断标准,将其分为:严重骨质疏松(T 值≤- 2.5 SD,且伴有骨折史),骨质疏松(T≤- 2.5 SD),以及骨量减少(- 2.5 SD<T<- 1 SD)和骨量正常。将上述因素进行 A、B 两组间的单因素分析;对单因素分析有统计学意义的项目,进一步以多因素分析。所有数据均采用 SPSS21.0 统计学软件处理。其中单因素分析采用卡方检验,多因素分析采用 Logistic回归分析,设定 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况

所有患者均获得 12- 19 个月的术后随访,其中有 62 例出现伤椎术后“蛋壳样”改变,发生率为51.7%。这 62 例中,有 33 例在后期自行愈合,“蛋壳样”改变最终消失(图 1),骨折愈合时间为 6- 15 个月;另 29 例未骨折愈合(图 2),其中 21 例再次行骨水泥强化技术(PVP 或 PKP)处理,8 例“蛋壳样”改变的体积小、部位局限,有后期体积变小、自行愈合的趋势,故未予特殊处理。

2.2 单因素分析

由表 1 可见,在所有可能的相关因素组间对比中,经卡方检验,伤椎前缘压缩程度、骨密度值的例数分布情况在两组间有显著性差异(P<0.05);而性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、有无伤椎置钉和螺钉是否平行于上终板等因素,在组间无统计学差异(P>0.05)。结果提示,伤椎前缘压缩程度和术前骨密度值与伤椎术后的“蛋壳样”改变有明显的相关性。

2.3 多因素分析将单因素分析

中,骨密度和伤椎前缘压缩程度这两项呈明显相关性的因素,代入多因素 Logistic 回归分析进一步处理,结果如表 2 所示,两项指标均为独立的危险因素之一(骨密度:β=- 0.132,S.E=0.051,P=0.000;伤椎前缘压缩程度:β=- 3.152,S.E=0.476,P=0.000)。

3 讨论

胸腰椎骨折行后路椎弓根钉棒内固定手术,是临床首选的治疗方案,可通过前、后纵韧带与纤维环的张力,以及钉棒的撑开复位作用,使得伤椎高度和后凸畸形得以不同程度的恢复,同时能获得良好的生物力学固定效果[4]。但伤椎外形虽有所恢复,而椎体内的骨小梁结构却难以复原,较多的患者伤椎复位后出现不同程度椎体内空腔,被称之为“蛋壳样”改变[5]。伤椎术后“蛋壳样”改变可发生于不同性别和不同年龄段的人群中,其发生率报道不一,其中刘团江等[6]报道了 32 例患者,术后“蛋壳样”改变发生率高达 100%;而敖俊等[7]报道的发生率为 52%,与本研究的 51.7%(62/120)相近;胡海刚等[8]报道了 116 例患者,术后发生 72 例,发生率达 62.1%。上述报道均提示,胸腰椎骨折行后路椎弓根钉棒内固定术后,伤椎“蛋壳样”改变的发生率较高,应引起临床重视。同时,因其内部出现骨缺损,可导致伤椎失去前中柱支撑,无形中增加了内固定物所承担的生物力学负荷,亦导致后期内固定失败、伤椎高度丢失等问题,甚至引起伤椎不愈合。本研究的 62 例中,仅 33 例在后期自行愈合,“蛋壳样”改变最终消失;另 29 例未骨折愈合,其中 21 例再次行骨水泥强化技术 (PVP 或PKP)处理后康复。关于伤椎术后“蛋壳样”改变的相关因素,本研究经组间单因素分析显示,术前伤椎前缘压缩程度及骨密度两项,在两组间有显著性差异,与此有密切的相关性(P<0.05);进一步行多因素 Logistic 回归分析提示,两项指标均为独立的危险因素之一。关于术前伤椎前缘压缩程度与术后“蛋壳样”改变的关系,分析认为:术前的伤椎压缩程度越高,则伤椎结构破坏越严重,后路复位存在困难,一般难以完全恢复伤椎高度;若强行复位,则易导致伤椎过度撑开,造成椎体内部空虚或分离(即“蛋壳样”改变),导致前中柱稳定性受严重影响[9]。在本研究中,术后出现“蛋壳样”改变的 A 组 62 例中,伤椎前缘压缩程度在 51%- 75%有 18 例、75%以上 2 例,共 32.3%;而B 组中仅有 4 例,为 6.9%,A 组伤椎前缘严重压缩的患者比例显著高于 B 组(P<0.05)。结果证实,术前伤椎前缘压缩程度越重,则术后出现“蛋壳样”改变的风险越高。这一结论与叶品华[10]、敖俊[7]等人的观点也较为相近。本研究中,部分患者同时于伤椎单侧或双侧置钉(即 5 钉或 6 钉法),与传统的上、下椎体 4钉相比,其主要优势在于达到更好的内固定应力分布、维持伤椎矫正情况,但对骨愈合方面并无显著改善效果,因此,我们认为,增加伤椎置钉并不是一项潜在影响因素。关于骨密度与术后“蛋壳样”椎体的关系,分析认为:存在骨量减少、骨质疏松的人群,其普遍存在成骨减少、骨量丢失增多,骨重建处于负平衡的状态,由于新骨生成不足,在骨折后的修复能力也明显差于常人,骨缺损难以修复填补完好[11],导致骨折裂隙长期存在,术后形成“蛋壳样”椎体。本研究中,A组存在骨量减少 19 例、骨质疏松 28 例、严重骨质疏松 4 例,总占比为 82.3%;而 B 组中,分别为 21 例、6例和 0 例,总占比仅 46.6%,两者差异有显著统计学意义(P<0.05);多因素 Logistic 回归分析亦表明,骨密度越低者,术后出现“蛋壳样”椎体的风险越高。目前,针对术后伤椎“蛋壳样”改变的预防措施,学者们有较多报道,总体包括骨水泥填充、伤椎内植骨等措施[12- 13],但关于手术方式的选择较为模糊。我们总结认为:(1)若患者同时伴有骨质疏松症,但椎体周壁完好,椎管内无压迫、无脊髓神经受损,可仅予以 PVP 或 PKP 等骨水泥填充技术治疗;对于伴有椎管内压迫、神经受损表现者,则需行后路减压、钉棒内固定术,但术中钉道需行骨水泥强化措施;(2)若骨密度正常,且伤椎前缘压缩程度不重,无需预防性处理措施;若前缘压缩较重,则无论其骨密度是否正常,术中均应予以自体骨或同种异体骨进行伤椎内植骨支撑,以防术后出现“蛋壳样”改变或伤椎塌陷。

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作者:王春生 单位:开封市第二中医院

中国中西医结合杂志责任编辑:张雨    阅读:人次