血液透析患者的药学服务范文

1医疗查房

由于门诊血液透析患者每周2～3次来医院透析，其他时间都在医院以外，其某些症状、用药反应和效果均不能在第一时间反馈医师，而等到下一次透析时，又由于种种原因可能将应向医师反映的情况遗忘，从而会影响治疗。针对这一情况，临床药师可在患者上机透析治疗中查房，与其交流，询问自觉症状、用药品•药事组织•种、用法和用量、效果如何、有无药品不良反应等。

2为医师提供合理用药建议

查房和会诊是每个医师的日常工作，他们积累了丰富的临床经验，临床药师要想从容、正确回答医师提出的各种问题，必须具有丰富的医学和药学知识，关注医学上的各种最新诊疗指南以及每种药物的最新信息，不断提高专业水平和工作能力。只有当临床药师提供的合理用药方案取得良好临床疗效时，医师才会认可临床药师的价值。

3针对不同个体全方位实施药物治疗

治疗肾性高血压:一般来说，肾性高血压都比较顽固，有时2～3种降压药物联合使用的效果也较差。患者高血压的发生机理既有肾素－血管紧张素－醛固酮系统的参与，又有容量负荷增多的因素。因此使用药物控制血压时，首先要控制患者的容量负荷，将患者的体重降至正常。另外，常用的降压药物为钙离子拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂或β－受体拮抗剂等，应联合使用2～3种药物将患者的血压控制在130/80mmHg以下。

应用重组人促红细胞生成素:由于尿毒症患者缺乏促红细胞生成素，常造成肾性贫血。合理应用重组人促红细胞生成素，不仅能纠正慢性肾脏病患者的贫血，减少其左心室肥大及心血管合并症的发生，改善其脑功能及认知能力，提高生活质量和机体活动能力，而且能降低患者的住院率和死亡率。当连续检测血红蛋白低于11g/dL时，应给予重组人促红细胞生成素治疗，常采用皮下注射和静脉注射，但前者的药代动力学优于后者。皮下注射时，初始剂量为100～120U/(kg•W)，每周分2～3次。静脉注射时，初始剂量为120～150U/(kg•W)，每周分3次。以后每1～2月检测1次血红蛋白水平，增速控制在每月1～2g/dL，范围内，4个月达到血红蛋白靶目标值(12g/dL)。在使用过程中，临床药物要提醒患者注意药品的不良反应，常见的有血压增高、内瘘阻塞、头痛、癫痫、肝功能异常及高血钾，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑血管意外、肺栓塞等。

补充铁剂:一般来说，尿毒症患者饮食较差，铁摄入不足，尤其是使用重组人促红细胞生成素的患者，补铁更为重要，否则单独使用重组人促红细胞生成素的效果很差。因此，临床药师要反复向患者交待服用铁剂的重要性，嘱其坚持服用易被人体利用的铁制剂，如琥珀酸亚铁、生血宁胶囊等，必要时可静脉补充蔗糖铁注射液。防治肾性骨病:慢性肾衰竭均伴有钙磷代谢及甲状旁腺功能紊乱，可发生高转化性骨病、低转化性骨病和混合型骨病，表现为常用骨病或骨折、肌无力、关节炎或关节周围炎、皮肤瘙痒、骨骼畸形、骨外钙化。骨性骨痛常用的防治药物有碳酸钙或醋酸钙、骨化三醇，同时应控制饮食、加强透析、控制血磷，若规范的药物治疗仍不能控制高血钙、高血磷的继发性甲状旁腺功能亢进，应考虑手术切除甲状旁腺。治疗并发感染:由于尿毒症患者免疫力低下，常发生各种感染，如肺部、胆道泌尿道感染，内瘘穿刺部位及中心静脉导管感染。因此，临床药师要配合医师根据感染部位不同的病原体选择相应的抗生素，同时调整剂量，防止某些抗生素使用后发生的精神症状(如头孢菌素、泰能等)。

4注意调整药物剂量

肾脏是药物排泄的重要器官，多数药物从肾脏以原形或活性、非活性的代谢产物排出，通过肾脏代谢的药物在肾功能不全时可蓄积并产生毒性作用。因此，通过对药代动力学的分析及药物血浆浓度的监测，有利于临床用药的剂量调整。

5关注血液透析治疗对药物代谢的影响

血液透析时，水溶性药物容易从透析中清除，蛋白结合率超过90%的药物则很少从透析中清除。如万古霉素和两性霉素可与血浆蛋白高效结合，不易被透析清除。另外，药物的分布容积也是影响透析治疗因素，药物的分布容积越大，说明药物主要分布在外周组织中，血管内的量只占很少部分，因此经透析清除的药物仅是机体中很少的一部分。对于可经透析清除的药物，必须给予相应的补充剂量。血液透析患者可在透析后用药。

6密切监测药品不良反应

血液透析患者的临床症状多、用药品种多、治疗十分复杂，加上肾脏排泄能力差，血液透析又干扰了药物代谢，患者发生各种不良反应的可能性比一般患者大，而且药品不良反应表现又容易被患者本身的症状所掩盖或混淆。因此，临床药师要密切监测并分析血液透析患者服用的每一种药物有可能发生的不良反应。

如某患者血液透析5年，近2个月来失眠，双下肢不自主抽动、酸痛，尤以入眠时明显。入院后检查血压150/90mmHg，贫血貌，双眼睑轻度水肿，心肺无异常，肝脾不大，双下肢轻度凹陷性水肿，双下肢膝关节、踝关节无红肿热痛，双下肢肌肉无压痛，双下肢深浅反射正常，感觉正常，病理反射阴性，考虑为尿毒症合并不安腿综合征，给予血浆灌流和增加血液透析次数等治疗措施无效。临床药师在查房时询问患者用药史，发现患者的降压药物为硝苯地平缓释片、倍他乐克片、可乐定片，遂怀疑此为可乐定片引起的中枢神经兴奋，导致失眠、双下肢不自主抽动。建议医师停用可乐定片，医生采纳建议后停药，3d后上述症状减轻，1周后睡眠改善、双下肢抽动消失，血压维持在150/90mmHg左右。

作者：蔡琴单位：湖北省荆门市第一人民医院