误诊的高回声型乳腺病变范文

《中国医学科学院学报》2015年第五期

乳腺的高回声病变指回声高于皮下脂肪组织或接近纤维腺体回声的病变［1］。高回声曾被作为乳腺良性病变的特征性表现［2-3］，但近年研究发现，少数乳腺癌也可以表现为高回声。本研究总结了8例表现为高回声的乳腺占位性病变，分析了其中良恶性病变所占比例，探讨了其声像图形成机制，以期减少误诊，为今后的临床诊断提供帮助。

一、资料和方法

资料来源2012年6月至2014年3月在北京大学第三医院行乳腺超声检查并经超声引导下穿刺活检或手术取得病理结果的848例病变，从中筛选高回声乳腺占位性病变。高回声占位性病变定义为病变回声高于皮下脂肪组织，若为非均匀高回声病变则其内部的低/无回声区应少于整个病变区域面积30%［4］。仪器与方法采用飞利浦iU22超声诊断仪及L12～5MHz探头或日立HIVisionPreirus超声诊断仪及L6～13MHz探头，直接扫查法，遵循超声乳腺影像报告和数据系统(BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS)对肿物进行超声检查和图像存储。由2位具有10年乳腺超声检查经验的超声医师共同回顾性分析病变的位置、边界、生长方向、内部回声、后方回声及血流情况，筛选高回声占位性病变，并对病变的超声BI-RADS分类进行讨论，达成一致意见。

二、结果

高回声病变的发生率及临床表现848例乳腺病变中，乳腺癌280例，良性病变568例，8例(0.9%)表现为高回声。8例高回声病变中，乳腺癌2例，占全部高回声病变的25%，占乳腺癌总数的0.7%，病理结果均为黏液癌;良性病变6例，其中，脂肪坏死2例，陈旧性积乳2例，炎性病变2例。8例高回声占位性病变中，6例超声诊断为BI-RADS3类。由于患者执意要求、临床医师综合考虑等因素，仍进行了穿刺活检，结果显示其中1例误诊，病理为黏液癌;2例超声诊断为BI-RADS4类，病理分别为炎性病变和黏液癌。8例患者均为女性，平均年龄(46.6±12.7)岁(35～72岁)。患者均因触及乳腺结节就诊，其中1人近期有胸部外伤史。所有患者行超声检查前临床均诊断为乳腺结节。高回声病变的声像图特征灰阶超声表现:8例高回声病变均为平行生长(表1)，前后径小于横径。其中，4例病变主体位于皮下脂肪层内并与腺体关系密切(包括1例黏液癌)，4例病变位于腺体层内。6例良性病变中，2例均匀高回声病变病理分别为脂肪坏死(图1)及炎性病变;4例不均匀高回声病变中，2例积乳囊肿均表现为中央高回声伴周边无回声环绕(图2)。3例边界不清晰，1例炎性病变伴有后方回声衰减。全部良性病变均未见钙化。2例乳腺癌均边界清晰，高回声病灶内伴散在点状强回声，后方均有回声衰减(图3)。彩色多普勒表现:6例良性病变中，2例周边可探及少量血流信号，病理分别为脂肪坏死及炎性病变，4例未见明显血流信号。2例乳腺癌中，1例周边可探及少量血流信号，1例未见明显血流信号。

三、讨论

Stavros等分析了750个乳腺结节，结果发现42个显著高回声的病变都为良性，其阴性预测值高达100%，因此提出高回声是乳腺良性病变的特征性表现。但随着近年来研究的深入，该观点受到质疑。Soon等对393例乳腺癌的分析显示，其中2例表现为高回声，占0.5%。Linda等从4511例超声引导下穿刺活检的乳腺病变中获得25例(0.6%)高回声或高回声为主的病变，结果发现其中高回声型乳腺癌9例，占乳腺癌总数的0.4%。本研究中高回声病变在全部占位性病变中的比例为0.9%，其中高回声型乳腺癌占乳腺癌总数的0.7%。导致这种差异的原因之一可能是不同研究者对“高回声”的定义不同。例如，在Stavros等的研究中将显著高回声病变定义为回声高于脂肪组织，且内部低回声区不得大于正常导管或终末导管小叶单元的范围(4mm)。Soon等则认为高回声指回声高于临近腺体组织回声。本研究参考BI-RADS超声术语，将高回声定义为回声高于皮下脂肪组织，这与Linda等的标准相同。总体而言，乳腺高回声病变的出现几率很小，高回声型乳腺癌更是罕见，但是高回声病变中的乳腺癌比例并不低，在Linda等的研究中该比例甚至超过30%(9/27)。病变表现为高回声的根本原因是成分的不均一性导致声反射界面增多，因此病变回声与其组织病理学结构有关。从病理学角度，常见的良性高回声病变主要包括以下4类:(1)富含多种细胞成分;(2)富含脂肪组织;(3)富含纤维成分;(4)富含血管结构;或上述兼有。本研究中良性高回声病变包括脂肪坏死、炎性病变及陈旧性积乳各2例。脂肪坏死和炎性病变的病理学基础是出现不同数量的炎性细胞浸润和纤维化，因此声反射界面较多，回声相应增强。陈旧性积乳病理过程为乳汁淤积，水分吸收后脂肪和蛋白质沉积形成的黏稠乳酪样物质位于囊状扩张导管中央。因此，本研究中2例积乳囊肿表现为较特异的共同声像图特征，即周边环形无回声包绕中央高回声分布。

以往认为，高回声型乳腺癌中常见的是浸润性导管癌和浸润性小叶癌［4］，二者也是最常见的乳腺恶性肿瘤。高回声形成机制可能是肿瘤组织病理学形态的多样性(如筛状、管状、实性癌巢或硬癌)能够产生多重反射界面;另一学说将乳腺癌表现为高回声的原因解释为少量肿瘤细胞和纤维素在中央构成小到难以察觉的低回声核心，周围包绕由胶原纤维、增殖的肿瘤细胞和脂肪形成的厚实的高回声边缘。黏液癌并非以往文献中常见的高回声型乳腺癌，但本研究中获得的2例高回声型乳腺癌均为黏液癌，这或许是样本量较少而出现的偶然事件。病理学上，黏液癌的癌细胞坏死崩解形成黏液，大量黏液积聚于组织间形成黏液池，黏液池中有癌细胞巢漂浮。本研究中2例黏液癌后方均有回声衰减，病理学结果显示肿瘤内部伴有大量砂粒体形成，因此推测回声增强与砂粒体的反射作用有一定关系。黏液癌一般表现为中等回声，Tan等分析84例单纯性黏液癌的超声表现，结果发现等回声、低回声、混合回声黏液癌的比例分别为51%、25%、23%，仅1%表现为高回声，另有6%的黏液癌后方回声衰减。

本研究中，超声诊断为BI-RADS3类的病变中有1例病理为黏液癌，而诊断为BI-RADS4类的病变中，1例病理为炎性病变，因此良恶性高回声病变的鉴别成为当前的重点。通常位置表浅、主体位于脂肪层高回声病变会被诊断为脂肪瘤或脂肪坏死，这或许是导致本研究中1例黏液癌误诊为脂肪瘤的原因。诊断为BI-RADS4类的炎性病变边界不清晰，后方衰减较明显，仅根据声像图很难定性。Linda等认为高回声乳腺癌的边界更不清晰，生长方向也更趋向于纵向生长，但本研究中全部病变均为平行生长，且3例边界不清晰的病变均为良性，因此生长方向和边界有时也不能作为病变的定性依据。对于乳腺高回声病变的良恶性鉴别，彩色多普勒血流显像同样不能提供有力依据。尽管有学者建议高回声病变内出现血流信号是穿刺活检的适应证，但是本组良性病变中也有2例出现血流信号。本组良、恶性高回声病变的声像图表现缺乏特征性，鉴别诊断有一定难度。对于性质不明确的高回声病变，病史具有重要价值，例如良性高回声病变中常见的脂肪坏死会有外伤史、手术史等，且病灶呈动态变化。但是，由于本研究为回顾性研究，对于患者病史的采集存在不全及偏倚，本组中仅1例患者曾有胸部外伤史，后触及结节，超声医师依据病史考虑脂肪坏死可能性大，并最终得到病理证实。患者2个月后复查时病灶消失。对于可疑恶性的高回声病变，应当建议穿刺活检。综上，本研究结果显示，乳腺高回声病变虽然发生率不高，但其中乳腺癌的比例相比以往研究而言却不低，高达25%。高回声并非乳腺良性病变的特异性征象，值得引起超声医师重视。

作者：王心怡 崔立刚 霍苓 单位：北京大学第三医院超声科 北京大学肿瘤医院乳腺中心