固定性药疹的临床进程范文

固定性药疹（fixeddrugeruption，FDE）的皮疹特点是边界清楚的圆形或椭圆形斑片，中心呈暗红色或褐色，周围苍白，伴或不伴大疱，愈后留有色素沉着，发作越频繁色素则愈深[1]。FDE好发于生殖器、嘴唇、躯干和手背等处，再次服用同样药物时会在相同部位出现皮损，也会在其他部位出现新的皮损。FDE的具体发病机制尚未完全清楚，不典型的皮损容易误诊。引起FDE的药物十分复杂。常见药物有别嘌呤、巴比妥类、苯二氮卓类、克林霉素、抗真菌药、氨苯砜、庆大霉素、非甾体类抗炎药、青霉素类、磺胺类、四环素类和噻嗪类药物。其中主要药物包括四环素、磺胺类药和巴比妥类[2、3]，也有重蚁木、昂司丹琼、枸橼酸西地那非引起FDE的病例报告[4-6]。应该指出，FDE患者大约有20%～30%临床难以明确具体的药物，甚至无明确的服药病史。

表皮内CD8+T细胞在FDE发病机制中起着关键作用。T细胞表现出效应T细胞与记忆性T细胞表型并且大量存在于活动皮损的真表皮交界处。此外，它们还可持续存在于已愈合的皮损中。这些CD8+T细胞在已经愈合的FDE皮损中处于静息待发的状态，当再次被药物刺激时会被激活，释放γ-干扰素、颗粒酶B和穿孔素[4]。此外肥大细胞可以通过肿瘤坏死因子-α（TNF-α）来激活T细胞，邻近的角质形成细胞上细胞粘附分子也可以诱导T细胞的活化。严重组织损伤不仅由局部CD8+T细胞介导，还可以由趋化而来的CD4+T细胞、其它CD8+T细胞和中性粒细胞所介导。CD4+调节性T细胞指导免疫应答的自稳性调控，诱导活化的免疫细胞发生凋亡。一小部分表皮内CD8+T细胞可由基底层角质形成细胞产生的IL-15所保护而免于凋亡，这些CD8+T细胞因此保留于皮损部位，作为记忆T细胞而发挥作用[7]。

病理上FDE有一定的特征性，主要表现为苔藓样变与色素失禁。早期活动性病变表现为基底层角质形成细胞水肿变性。真皮中有噬黑素细胞(含有黑色素的巨噬细胞)，表皮内可见散在的角化不良的角化细胞。显微镜下可见色素失禁、真皮噬黑素细胞和轻度血管周围炎性浸润[8]。在苔藓样变中，表皮基底层细胞受损，在真皮乳头层有带状单核细胞浸润。淋巴细胞存在于真皮乳头中，也存在于真表皮交界处。此外，基底层角质形成细胞也有退行性改变，来自被破坏的角质形成细胞的黑色素进入真皮乳头层，以游离形式存在，或者存在于巨噬细胞中形成色素失禁。

FDE的诊断是基于病史和皮损特征，再次用药时相同部位的皮损复发是FDE诊断的黄金标准[9]。口服激发试验可以用于诊断FDE，通常先给予可疑致敏药物的一半常规治疗剂量，并观察反应，如果没有反应，则给予完全治疗剂量，然后再继续观察。口服激发实验8小时内，在已经愈合的皮损上出现新的皮疹视为阳性反应，但是口服激发实验禁止再用于泛发性FDE患者。斑贴试验也可作为验证性试验，但是标准化技术尚未建立。在水中或凡士林中将可疑致敏药物稀释至1%至20%的浓度，于静息皮损上进行试验,（24～48）小时内出现红斑认为是阳性反应。FDE的临床鉴别诊断包括阿弗他口腔溃疡、白塞病、大疱性类天疱疮、蜂窝织炎、盘状红斑狼疮、离心性红斑、持久性色素异常性红斑、多形红斑、移植物抗宿主反应（急性）、单纯疱疹、扁平苔藓、甲沟炎（急性）、寻常型天疱疮、玫瑰糠疹、史蒂文斯-约翰逊综合征/中毒性表皮坏死松解症。

早期诊断和清除致敏药物会迅速缓解症状并能防止复发[10]。临床上对于FDE应立即停用一切致敏药物，多饮水或静脉输液以促进体内药物排泄。局部使用中强效糖皮质激素治疗，2次/d，持续（7～10）天，可减轻FDE急性期的症状[10、11]。口服第二代抗组胺药可缓解瘙痒症状。在泛发性FDE中，尤其是合并有全身症状的患者，可以给予全身糖皮质激素治疗（3～5）天，如强的松(0.5～1）mg/(kg•d))。如果色素沉着持续存在，可每天使用4%氢醌霜，2次/d，持续12周，有助于皮损褪色。

作者：唐隽 单位：解放军第105医院皮肤科