浅谈中医辨治血瘀型失眠的规律范文

《中国医疗设备》2017年第3期

摘要:目的:血瘀型失眠在临床上并不少见，但教科书及失眠中医诊疗规范中均未有提及，故以近现代名中医辨治血瘀型失眠的临床医案为依据，深入分析临床上血瘀型失眠的病因病机、遣方用药规律，构建诊疗方案，指导临床。方法:运用频数统计学方法对血瘀型失眠患者的病程、病因、症状、用药进行统计分析。结果:望诊在辨证血瘀型失眠的过程中起首要作用，包括望面色、舌质、双目等;血瘀型失眠的病因主要有思虑过度、情志不畅、慢性病、外伤;治疗上多以血府逐瘀汤为基本方，根据患者的症状进行加减化裁。结论:通过系统地梳理名中医临床诊治血瘀型失眠的理论知识和实践经验，发现了一定的规律，拓展了失眠的诊治思路。

关键词:近现代名中医;医案;血瘀型失眠;辨治规律

失眠是指睡眠的始发和睡眠的维持发生障碍，导致睡眠质量不能满足个体生理需要而明显影响患者白天活动的一种睡眠障碍综合征。是一种病程长、复发率高、严重影响病人生活质量的疾病。为了更好地揭示失眠的发病机制，选择近现代名中医辨治失眠的医案进行深入研究。在研究的过程中发现血瘀型失眠在临床上并不少见，但是教科书《中医内科学》及失眠中医诊疗规范中均未有所提及，因此，有必要针对血瘀型失眠进行深入研究探讨。以《新中国六十年中医图书总目》中记载的近现代名中医医案类书籍为依据，进行医案的采集。从《邓铁涛医案与研究》《范文甫专辑》《何任临床经验缉要》《颜德馨临床经验辑要》《张琪临床经验辑要》《祝谌予临证验案精选》等名中医医案中筛选出32例已明确诊断为血瘀型失眠的医案，并针对名中医治疗血瘀型失眠的病因病机分析、治法方药进行系统地梳理。

1血瘀型失眠患者的病程

相关研究表明，失眠超过1个月，在临床上就可以称为长期性失眠，长期失眠可以持续数年至数十年之久，有些甚至产生习惯性失眠。现为更明确的显示血瘀型失眠的病情程度，将其病程划分为6个层次，并进行频数统计。其中，未见1个月以内的失眠患者，未明确病程长短的5例，病程在1年以内的7例，病程在1～3年的5例、3～5年的5例、5～10年的2例，病程在10～20年的6例、20～30年的2例。频率为频数除以医案数。

2血瘀型失眠的诱发因素

为深入分析血瘀型失眠的病机，现对医案中患者主诉的诱因进行统计。明确记载了诱因的医案共24例，主要涉及劳思过度、情志不畅、慢性病、外伤4个方面。医案中提到的诱因总数为34。频率为频数除以诱因总数。

3血瘀型失眠的主要症状及舌苔脉象

通过对筛选出的医案进行症状及舌苔脉象的频数统计，共得症状90个，频数为362次。其中，频数大于等于7的症状有12个、舌苔脉象有12个，累计频率达64.64%。频率为频数除以医案数。

4血瘀型失眠的临床常用药物

在32例血瘀型失眠的医案中共使用药物99味，使用频数为431次。对医案中使用频率超过10%的药物进行统计，共有药物26味，频数327次，累计频率达75.87%。频率为频数除以医案数。

5讨论

活血化瘀治法的理论基础最早可追溯到《素问•阴阳应象大论》:“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”张仲景在《伤寒杂病论》中最早应用了活血化瘀之法，以桃核承气汤、抵当汤来治疗蓄血证。但是，直至清代对于血瘀型失眠的认识也才有了理论上的突破。清代吴澄在其著作《不居集》中最早探讨了虚损留瘀导致的失眠，首先创立了气虚血瘀失眠的理论和补气活血的治法。吴澄在《不居集•不寐》中提到:“房劳过多，肾虚羸怯之人，胸膈之间多有积痰留瘀，碍滞道路，皆由肾虚不能约气，气虚不能生血之故……虚损之人，不眠之时则左右之阴阳、气血道路相通;眠则道路阻塞，是以不得眠也。宜补肾和血，地黄、牛膝、石斛、木瓜、苡仁、桃仁、芎、归、参、芪之属。”认为虚损之人，夜不得眠是因体内瘀血留着。在治疗上最早应用了以补气之参、芪与活血之牛膝、桃仁、川芎等配伍的补气活血治法。而后，王清任在《医林改错》中对血瘀型失眠又进行了更加深刻地阐述，认为“夜睡梦多是血瘀”“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方(血府逐瘀汤)若神”“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻……此血府血瘀”，并创制了血府逐瘀汤，以活血与行气相伍，祛瘀与养血同施来治疗血瘀型失眠。周仲瑛老先生指出，辨治失眠必须深入分析失眠的病机特点，明辨导致失眠的病理因素，从病理因素入手是提高失眠中医疗效的关键。综合对医案的研究，发现名中医针对血瘀型失眠的治法是在活血化瘀的基础上，又依据不同诱因所致病机的不同，进行更加细化的治疗，具体可总结为以下三个方面。

5.1益气活血法

血瘀型失眠的致病因素，主要涉及4个方面，其中劳思过度是最主要的致病因素。思则气结，气结则血滞;且思则伤脾，气血化生不足，推动无力。《景岳全书》云:“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”《医林改错》亦有言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气为血之帅，气虚则血行不畅，血滞经脉而为瘀，瘀血不去，血不养心则眠中不安。可见，治疗劳思过度导致的气虚血瘀失眠必然要以补气活血为原则。但其致病根蒂仍在血瘀，因此，方用补阳还五汤为主方，适当加大活血化瘀药的用量，以促进血液循行，并适当加入酸枣仁、首乌藤、龙骨等安神药。根据医案总结出其临床症状特点是睡眠不安、纳呆、头昏、精神萎靡、面色晦黯，舌紫黯有瘀点、苔薄白，脉弦细涩。

5.2理气活血法

《灵枢•五变》曰:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……血脉不行。”《血证论》曰:“气结则血凝。”情志不畅抑郁，则气机阻滞，肝气不舒，气郁而不行，肝经血瘀，久而化热，且肝为藏血之脏，体阴而用阳，魂藏于内，肝血瘀结，热郁于内，阴血暗耗。因此，肝郁血瘀型失眠在治疗上以疏肝解郁、活血化瘀为治疗原则。方选血府逐瘀汤合丹栀逍遥散活血化瘀而不伤正，疏肝解郁而不伤气。其临床主要症状是彻夜不寐、烦躁、心悸、头晕、便秘、双目红丝，舌黯红边有瘀点，脉弦。

5.3化痰祛瘀法

《灵枢•邪气脏腑病形》云:“有所堕坠，恶血留内。”《古今医鉴》亦云:“大凡打扑损堕坠，或刀斧所伤，皮未破而内损者，必有瘀血停积。”可见外力扭挫，伤及脉络，血逸脉外，坏血积聚，阻滞气血运行，久而成瘀。而疾病迁延日久、失治误治，则正消邪长，脏腑功能失调，正气亏虚，气血津液营运不畅，以致津液凝聚成痰，血液涩滞成瘀，痰瘀互结，胶着难化，从而导致心脉受阻，心神失养，阳不入阴，神不守舍而失眠。由此可见，无论是外伤，还是慢性病迁延难治，都会导致体内有虚有痰有瘀，而此时血瘀的临床症状不明显，故治疗此类失眠须详审病机，准确辨证。此类失眠还有一特点就是病程较长，服用补心剂、养血剂、安神剂均无作用，“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方(血府逐瘀汤)若神”，故治以化痰祛瘀，方用血府逐瘀汤加半夏、茯苓、枳实、竹茹、胆南星等，可酌情加用酸枣仁、合欢皮、夜交藤、石菖蒲、炙远志、龙骨、牡蛎等安神。其临床主要症状是睡眠不安、头昏、舌黯红、苔薄黄，脉弦滑。

6总结

中医学是一门经验医学，医案是各医家在继承中医理论的基础上长期临床实践的结晶，包含了医家在诊疗过程中的观察、判断以及反思。通过对血瘀失眠医案进行系统化地梳理，发现血瘀型失眠的病因、病机比较复杂，名中医根据本病不同的临床特点，以活血化瘀为基本治法进行治疗。对名中医的临床诊疗经验进行规律性总结，有助于丰富教材内容，提升对血瘀失眠的理论知识及临床诊治水平。

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作者：陈聪1，2，3；宋咏梅1，2，3 单位：1．山东中医药大学2015级博士研究生，2．山东中医药大学中医文献研究所，3．山东中医药大学中医医史文献学泰山学者工作室