前足严重损伤修复重建思考范文

《中国修复重建外科杂志》2016年第一期

【摘要】

目的探讨前足严重损伤修复重建的方法及临床疗效。方法2006年2月－2013年2月，收治57例前足严重损伤患者。男41例，女16例；年龄19～68岁，平均38.9岁。致伤原因：机动车碾压伤28例，重物砸伤17例，机器挤压伤12例。左足25例，右足32例。伤后至入院时间为0.5～75.0h，平均4.7h。第1跖骨缺损9例，第5跖骨缺损8例，第1、2跖骨缺损16例，第4、5跖骨缺损11例，多个跖骨及前足缺损13例；骨缺损范围2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。皮肤软组织缺损范围12.4mm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣修复骨缺损重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复创面。皮瓣供区直接缝合或游离植皮修复。结果术后3例皮瓣出现静脉危象，2例皮瓣边缘部分坏死，均经对症处理后愈合。其余皮瓣及供区皮片均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。51例患者获随访，随访时间1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外观满意，术后1.5年皮瓣两点辨别觉为8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，感觉恢复至S26例，S318例，S427例。患者开始负重时间为术后2～6个月，平均3.9个月；植骨均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分，获优19例、良24例、中7例、差1例，优良率达84.3%。结论采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复前足严重毁损伤可获得满意疗效。

【关键词】

前足；毁损伤；骨缺损；创面修复

随着交通运输业的飞速发展及农业大机器的广泛使用，足部外伤发生率逐渐增加，其中前足严重损伤常见，既往多采用短缩缝合或截肢治疗，严重影响了患者生活质量。随着解剖研究的深入及手外科显微技术的发展，目前对于足部损伤的治疗除保存其负重功能外，还需最大程度恢复外形及行走功能。2006年2月－2013年2月，我中心收治57例前足严重损伤患者，采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复创面，取得良好疗效。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男41例，女16例；年龄19～68岁，平均38.9岁。身高157～184cm，平均171.4cm；体质量55～93kg，平均74.2kg。致伤原因：机动车碾压伤28例，重物砸伤17例，机器挤压伤12例。左足25例，右足32例。伤后至入院时间为0.5～75.0h，平均4.7h。入院检查：第1跖骨缺损9例，第5跖骨缺损8例，第1、2跖骨缺损16例，第4、5跖骨缺损11例，多个跖骨及前足缺损13例；骨缺损范围2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。创面均存在不同程度污染，其中31例创面严重污染且14例伴软组织坏死；清创后皮肤软组织缺损范围12.4cm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。

1.2手术方法入院后26例创面污染较轻，一期修复创面及骨缺损并重建足弓；31例创面严重污染，先行封闭式负压引流覆盖创面，待5～7d创面清洁、肉芽组织爬行良好后，再行修复重建术。持续硬膜外麻醉下，根据创面修复需要选择患者体位。首先彻底清创，切除失活组织以及游离碎骨片，骨折复位，注意最大程度保留足弓结构。骨折复位后，均存在足弓骨缺损，根据骨缺损大小及软组织条件选择不同方式修复骨缺损，重建足弓。本组17例为单个跖骨缺损，所需骨块小并且软组织条件相对较好，采用单纯自体髂骨移植修复，髂骨切取范围为2.5cm×1.9cm×1.5cm～ 2.9cm×2.4cm×1.9cm，钢针交叉内固定；其中12例为跖骨头缺损，并且软组织条件欠佳，采用游离带血管蒂腓骨块修复，骨块切取范围为2.7cm×2.5cm×1.5cm～3.7cm×3.5cm×2.7cm，钢针交叉内固定。27例为2个跖骨缺损，且软组织条件较差，采用自体带血管蒂髂骨瓣（19例）或腓骨瓣（8例）移植，骨瓣切取范围为3.1cm×2.8cm×1.5cm～4.3cm×4.1cm×2.7cm，钢针内固定。13例为多个跖骨缺损，采用带血管蒂髂骨瓣修复并钢板固定，其中5例跖骨完全缺损者采用双钢板固定；骨块切取范围为6.7cm×6.5cm×2.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。骨瓣血管蒂与胫后动脉及其伴行静脉吻合。本组皮肤缺损范围较大，无法直接缝合，均采用游离皮瓣修复创面，其中游离胸脐皮瓣3例、背阔肌皮瓣9例、股前外侧皮瓣49例；其中4例软组织缺损面积大，缺损范围达25.3cm×16.2cm以上，单一皮瓣不能完全覆盖创面，选择股前外侧皮瓣及胸脐皮瓣（1例）或脊阔肌皮瓣（3例）皮瓣组合修复。以股前外侧皮瓣作为组合母体，将皮瓣携带的旋股外侧动、静脉降支与胫前动脉及其伴行静脉吻合，胸脐皮瓣或脊阔肌皮瓣血管蒂与旋股外侧动、静脉降支粗大分支吻合。本组皮瓣切取范围13cm×7cm～ 24cm×14cm。皮瓣血管蒂与胫前动、静脉吻合；3例胫前动、静脉损伤或缺如，选择与邻近血管束吻合。31例游离皮瓣携带神经，与受区神经缝合，以恢复负重区感觉。皮瓣供区直接缝合29例；游离植皮32例，其中腹部全层皮片26例、股前外侧皮片6例。

1.3术后处理术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，局部持续烤灯照射；密切观察皮瓣颜色、张力、质地、温度、肿胀程度、毛细血管反应。皮瓣完全成活后，开始踝泵训练。术后患肢石膏托外固定6～8周，根据X线片显示骨折愈合情况，确定拆除石膏托时间。

2结果

术后3例皮瓣出现静脉危象，给予止痛、扩血管等药物，局部烤灯照射后症状缓解；2例皮瓣边缘部分坏死，给予定期换药后愈合。其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣供区切口均Ⅰ期愈合，皮片顺利成活。51例患者获随访，随访时间1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外观满意，感觉均有不同程度恢复，术后1.5年皮瓣两点辨别觉为8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照，感觉恢复至S26例，S318例，S427例。患者开始负重时间为术后2～6个月，平均3.9个月；X线片示植骨均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。术后1.5年，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分标准[2]，获优19例、良24例、中7例、差1例，优良率达84.3%。

3典型病例

患者男，28岁。重物砸伤致右前足毁损缺如4h入院。患者身高177cm，体质量73kg。前足软组织挫伤严重，第1～5跖骨及足趾毁损。清创后皮肤软组织缺损面积为22cm×12cm。采用游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣修复骨缺损重建足弓，髂骨瓣大小为12.0cm×10.0cm×2.5cm；双钢板内外侧固定髂骨瓣，近端与跗骨嵌合，髂嵴端用于重建前足支点，髂骨瓣血管蒂分别与胫后动脉及其伴行静脉吻合。然后采用游离股前外侧皮瓣修复皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积为23cm×13cm，旋股外侧动、静脉分别与胫前动脉及伴行静脉吻合。皮瓣供区采用腹部全层皮片修复。术后皮瓣及供区皮片均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。患者获随访1.5年，皮瓣外观无臃肿，两点辨别觉为11mm，感觉恢复按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定为S3，根据AOFAS评分为良；患者术后3个月开始负重，5个月植骨愈合。见图1。

4讨论

4.1创面修复本组26例一期修复创面及骨缺损者多为重物砸伤和机器挤压伤，创面污染程度相对较轻，伤后至入院手术时间在6h以内，急诊一期修复创面可充分利用残留的健康组织，缩小修复范围，提高修复效果，最大限度保留肢体功能，并且明显降低骨不连和骨髓炎的发生率，缩短住院时间。另31例创面污染严重者多为机动车碾压致伤，入院时间超过6h；此类患者多为全身多发伤、全身条件差，组织污损重、软组织挫伤较重，组织存活能力无法判断，早期以封闭式负压引流覆盖创面[3-4]，待患者全身状况好转，创面有新鲜肉芽组织生长后再手术[5]。单纯前足皮肤缺损修复方法较多，根据缺损范围及部位可选择足内侧皮瓣[6]、逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣[7]、足背皮神经营养血管皮瓣[8]、趾底内侧动脉皮穿支血管蒂隐神经营养血管逆行皮瓣[9]等。但前足严重损伤时，上述皮瓣供区也可能损伤。阚利民等[10]报道采用低旋转点隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足缺损，最大切取面积达19cm×16cm，但旋转点选择位于外踝上3～4cm，难以修复前足足底皮肤缺损。所以，对于严重损伤常需游离皮瓣修复创面，包括股前外侧皮瓣[11]、胸脐皮瓣[12]、背阔肌皮瓣[13]等。宜优先选择股前外侧皮瓣，该皮瓣供区位置隐蔽，分支多且穿支血管位置相对恒定，特别对于合并前足底皮肤缺损者，该皮瓣可游离较厚的脂肪组织，有一定抗压、耐磨性，此外该皮瓣可携带股前外侧皮神经，重建感觉功能[14]。对于前足毁损伤，因软组织损伤范围大，可供吻合血管有限，单一游离皮瓣修复困难，此时可采用组合组织移植修复，即通过血管吻合技术将2个或多个具有独立血管蒂的游离皮瓣，以组合母体为核心，通过血管组合桥接成具有共同血管蒂的组合体移植至受区。组合母体即参与移植组织中具有较恒定且粗大的分支，或终末支可供其他参与移植组织进行串联、并联吻合组合的组织[15]，类似于“Flow-through”皮瓣理念[16]。该修复方法可以解决近端血供有限的难题，完成大面积皮肤缺损的修复。本组4例软组织缺损面积大，单一游离皮瓣不能完全覆盖创面，选择股前外侧皮瓣作为组合母体，将子皮瓣血管蒂吻合至组合母体粗大分支血管上，通过组合组织顺利修复创面。

4.2足弓重建足静态站立位时，第1、2跖骨头及第4、5跖骨为前足主要负重部。前足严重损伤后，足弓结构破坏，足外形及负重功能也受到影响。所以在前足修复时需保留和重建足弓结构，以恢复足部行走、负重功能[17-18]。对于前足骨缺损修复方法的选择，我们参照以下原则：若为单个跖骨缺损，所需骨块小，可直接采用髂骨块或采用带血管蒂骨块修复重建；若为多个跖骨缺损，所需骨块较大，可采用带血管蒂髂骨瓣或腓骨瓣移植。通常第1跖骨头重建时，可采用吻合血管蒂的腓骨小头，因腓骨小头更符合跖骨头外形，并且血管蒂管径匹配[19]。若前足完全毁损，重建足弓弹性困难，可模拟足弓结构通过带血管蒂腓骨瓣或髂骨瓣重建骨支架，以保护足底血管神经。术中骨瓣固定时需要有足够强度，因负重后自身重力成为纵向剪切力，如固定不牢靠易发生移位。为了获得足够稳定性，可选择双侧钢板固定，并且适当延缓患者下地负重时间。此外，应注意打磨骨块负重处，以免刺伤皮瓣形成溃疡。综上述，本研究结果表明，对于前足损伤患者，可根据软组织及骨缺损范围、部位，选择游离皮瓣或组合组织以及骨块或带血管蒂骨瓣修复重建，可获得较好疗效。但足部外形功能恢复程度与患者年龄、致伤原因、软组织及骨缺损程度、皮瓣及骨瓣等多种因素有关，本研究观察例数较少，上述各因素对疗效的影响有待扩大样本量进一步分析研究。

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作者：王志浩 丁英杰 余志平 王晓科 邢国飞 丛海波 单位：威海市中心医院骨外科