推拿改善颈型颈椎病焦虑状态作用分析范文

摘要：探讨推拿治疗通过缓解疼痛从而改善颈型颈椎病企业员工焦虑状态。方法：选取颈型颈椎病员工71例，依据是否自愿接受治疗分为治疗组40例和对照组31例。治疗组在医生的指导下进行10次推拿治疗，对照组期间进行非治疗性保健手法。在治疗前、第1、4、7次以及完成全部治疗后采用焦虑自评量表(self-ratinganxiety,SAS)评价病人焦虑水平，治疗前后用疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评价病人的疼痛强度。结果：治疗前两组VAS无统计学差异(P>0.05)，焦虑水平治疗组显著高于对照组(P<0.001)。治疗组的焦虑水平随治疗次数增加而显著下降，全部治疗完成后治疗组焦虑和疼痛水平和下降程度均显著低于对照组(P<0.001)，且疼痛的缓解在治疗导致焦虑下降的关系中起到中介作用。结论：推拿治疗可以通过减轻颈型颈椎病员工的疼痛从而降低其焦虑水平，改善负性情绪。

关键词:颈型颈椎病；推拿治疗；焦虑；疼痛缓解

随着经济发展，工作节奏日益加快，近年来颈椎病患病率在我国企业员工群体中陡增。颈型颈椎病[cervicalspondylosis(typeII),CSN]是颈椎病临床中最早期的表现和最常见的类型，在中医理论中属于“痹症”。颈型颈椎病以颈肩区（一侧或双侧颈后区及颈根部与肩部相邻的颈肩区）和背部慢性酸痛胀痛症状为主，属于病理生理学和疼痛医学中的慢性肌肉骨骼疼痛[1]。据最新报道我国该病发病率为17.3%，并呈现出年轻化的趋势[2]。因此对其早发现早治疗逐渐成为一种社会需求。在企业中，颈型颈椎病造成的疼痛因不易为员工重视而耽误治疗，但是其发展过程可以导致诸多心理问题，其中焦虑作为最典型和明显的一种心理状态对员工的生活和健康造成不良影响[3]，如职业倦怠，工作幸福感下降等[4]。以往研究中针对颈型颈椎病的治疗，中医推拿手法因其疗效好、无创伤及不良反应少，最为临床研究和广大病人接受。推拿通过手法对局部筋肉的刺激起到活血化瘀，通络镇痛的作用，对颈痛、肌肉紧张僵硬、活动受限等具有显著疗效。高岩等总结赵氏弹筋拨络法治疗CSN经验，临床应用通过选位、配合、体位、动静结合与配穴等五方面加强治疗效果[5]；崔征宇在常规推拿治疗基础上对CSN急性期活动受限病人予胸锁乳突肌局部推拿治疗，其临床总有效率为95.0%，优于常规推拿治疗的88.1%[6]。国内的现有研究大多论述：颈椎病导致疼痛，疼痛导致焦虑，还处在对问题的描述和解释水平；本研究拟通过干预从预测和控制问题的水平探究推拿能缓解疼痛，能否进而减轻焦虑，将颈椎病带来的心理问题扼杀在萌芽之中，这也是本研究的创新之处。

方法

1.一般资料

选取四川省某三甲级医院中医推拿科2014年12月到2017年2月首诊确诊颈型颈椎病病人100例。纳入标准：①所有病人均属于理解和沟通能力正常的在职企业员工，经济水平可以自如支付治疗费用，年龄18～55岁；②通过医生的询问，收集病人的主诉，包括颈椎病及相关病史、目前病状和体征。所有病人均符合《中医病证诊断疗效标准》的颈型颈椎病诊断标准[7]；③所有病人均签署临床研究知情同意书。排除标准：①根据疼痛经历筛查表，伴有其他外伤、疾病或接受过颈肩部治疗或疗养史者19名；②符合诊断标准，但患有康复治疗禁忌的病人（如血压不稳定，骨质疏松等）[8]；③排除已确诊或疑似焦虑、抑郁以及其他精神或人格障碍等可被假定为心因性疼痛的病人；④排除不愿意主动配合治疗及研究的病人。依据病人自愿完成全部疗程与否将病人分为治疗组44人，与对照组37人，追踪数据过程中观察组4人未完成全部治疗，对照组6人后期数据缺失，最终得到治疗组40人，对照组31人。本研究获得所有病人本人的知情同意。观察组病人中男性19例，女性21例，对照组男性17例，女性14例；观察组年龄33.6±7.5岁，对照组34.1±8.5岁，性别和年龄两组均无显著差异（P>0.05，见表1）；治疗组颈背部疼痛时长平均4.18±2.23周，对照组平均3.14±1.58周，二者无显著差异。

2.实验程序

（1）两组病人在诊断为颈型颈椎病后需对当时自我的疼痛程度，和焦虑程度进行量表评分作为基线水平和前测分数。（2）本研究所采用的治疗手法的选择是按照中医“经络所过，主治所及”原则，结合颈椎解剖结构、生理功能、分布以及所累及的经络、关节、神经、血管和软组织，建立点、线、面结合的症因的颈肩推拿法，一旦临症，肌触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。病人取坐位，曲颈，充分暴露枕部及颈部，步骤为：①双手掌摩颈项肩部；②用小鱼际揉颈，用小鱼际㨰肩；③拿颈肩；④推桥弓穴；⑤㨰肩部和颈部；⑥弹拨风池穴与风府穴连线；⑦弹拨颈夹背部；⑧弹拨肩中俞穴，肩外俞穴（肩胛内上角，肩胛提肌指点）；⑨弹拨肩胛内侧缘（须和肌肉走形方向垂直），轻拨正侧面（横突），斜方肌前缘；⑩点、按风池穴（向上顶），肩井穴（向下顶），天宗穴（向前顶）；插肩胛骨；大面积揉颈肩；摇颈，拔伸颈椎；拍扣颈肩。全套推拿流程约30分钟每次，1次/天，2～3次/周。根据病人耐受程度，循序渐进，以肌肉有轻微酸胀感为宜，连续10次推拿治疗为1疗程。（3）治疗组成员全部为自愿治疗并且全疗程参与的病人，对照组成员为有能力支付治疗费用却因为各种原因未参与本院或其他机构任何治疗的病人。为避免安慰剂效应，对对照组病人给予非治疗的保健手法，要求病人家属每周固定时间在与治疗组同样的生理位置进行轻或拍揉，会进行每周一次短信提醒。手法由初诊医师现场演示，后为每位对照组病人发放保健操作手册。

3.疗效评定标准

采用疼痛视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)进行疼痛程度评估，记录疼痛缓解程度（0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛），所有人反应的疼痛程度由同一位不参与本研究的疼痛科护士记录；焦虑水平的测量采用焦虑自评量表(self-ratinganxietyscale,SAS)。该量表由Zung于1971年编制[9]，量表信度α=0.93。量表包含20个反映焦虑主观感受的项目，每个项目按照症状出现的频度分为4级评分，其评分标准为：“没有或很少时间有”1分，“小部分时间有”计2分，“相当多时间有”计3分，“绝大部分或全部时间都有”计4分。20个项目得分相加的和再乘以1.25，结果取整数即为标准分。按照中国常模，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

4.资料收集方法

治疗组病人在诊断为颈型颈椎病后需对当时自我的疼痛程度，和焦虑程度进行量表评分作为前测。从开始治疗后，采集其第1次（治疗后第2天），第4次（约第3周），第7次（约第2个月）第10次（约3个月）治疗结束后两天内采集其疼痛程度和焦虑程度的量表数据。对照组病人在诊断当天采集一次疼痛程度和焦虑程度的量表数据，后在治疗组第10次治疗后的相同时间内取后测疼痛程度和焦虑后测数据。问卷数据采取线下（主试登门请被试填写问卷）与线上（通过问卷星录入问卷，直接发送填答链接）两种形式发放，所有对照组被试的联系方式均为填写人口学信息登记表时自愿留下。所有量表的填写都由研究者和病人一对一的方式。填表之前，由研究者把整个量表的填写方法和每个条目的问题及问题所述的含义向病人阐述清楚，之后让病人独立作出选择。量表填写结束后，由研究者检查填写结果，确保病人认真填写，没有遗漏或重复填写。

5.统计方法数据分析

采用SPSS21.0软件进行统计学处理，计量数据采用平均数±标准差(x±SD)表示，组间差异采用成组t检验，变量相关采用Pearson相关分析，变量的中介效应检验采用复回归分析，并用SPSSProcess验证程序和标准t检验评估路径系数的统计学意义，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

对被试的人口统计学变量进行分析的结果显示，治疗组和对照组被试在性别和年龄上均无显著差异。

1.治疗与对照组治疗前疼痛强度与焦虑水平的比较及相关性分析

对两组被试的疼痛时长，疼痛强度及焦虑水平进行t检验，结果显示参与治疗的病人（治疗组）和不参与治疗者（对照组）在疼痛时长和焦虑水平的报告存在显著差异（见表1），颈背部疼痛时长和治疗前焦虑水平治疗组显著大于对照组(P<0.05)，但是在治疗前疼痛强度方面，两组无显著差异；全体被试疼痛强度与焦虑水平显著高度正相关(r=0.772,P<0.001)。

2.治疗组与对照组治疗前后焦虑和疼痛水平的比较

（见图1）将SAS前测分数作为协变量，将SAS后测分数作为因变量，进行单因素（治疗组/对照组）方差分析，结果显示：在控制了SAS的基线分值后，组别的主效应显著F(1,69)=155.52,P<0.001。干预后治疗组的焦虑水平(39.38±0.73)显著低于对照组(48.00±0.83)，F=61.09,P<0.001。将SAS前测分数作为协变量，进行2（治疗组/对照组）×2（VAS前测/VAS后测）重复测量方差分析，结果显示：在控制了可能对两组病人疼痛值产生影响的焦虑(SAS)基线分值后，组别与时间的交互显著F(1,68)=53.41,P<0.001。后进行简单效应分析，结果显示治疗组疼痛水平下降程度(5.25±0.19)显著高于对照组(-1.00±0.21),F=17.40,P<0.001。

3.疼痛缓解在参与治疗对焦虑下降关系中的中介作用

验证被试疼痛强度与焦虑程度的相关关系如表1所示，结果显示疼痛强度与焦虑程度高相关。根据Darlington的三步回归法，对全体被试对应的变量进行路径分析，并且用标准t检验及process程序评估路径系数的统计学意义。第一个回归模型用是否参与治疗对疼痛缓解的回归，第二个回归模型用疼痛缓解做焦虑下降的回归，第三个回归模型用坚持治疗与否与疼痛缓解共同做焦虑下降的回归。结果显示参与治疗对疼痛缓解的回归作用显著，t(1,69)=-12.087,P<0.001；疼痛缓解对焦虑下降的回归作用显著，t(1,69)=11.414,P<0.001；坚持治疗对焦虑下降的作用显著，t(1,69)=-4.836,P<0.001，因此疼痛缓解对坚持治疗与焦虑下降的关系起到部分中介的作用（见表2）。后通过SPSS-Process程序对于中介关系进行检验，现将三个变量标准化为Z分数，后通过process程序检验得知，是否坚持治疗对焦虑状态通过疼痛缓解的间接作用效应为-0.315(SE=0.092,CI=[-0.511,-0.148],P<0.001)，中介作用显著。

讨论

本研究得到了病人推拿每次治疗后的疼痛及焦虑水平随着治疗频次的增加而下降的结论，证实了推拿治疗可以缓解颈型颈椎病造成企业员工的焦虑状态，以及疼痛缓解的中介作用。

1.慢性颈椎疼痛与情绪症状的关系

颈部具有多重结构和功能，是易感的和复杂的机体部分，颈椎疼痛就其本身的生物学意义来说是一种警戒信号，表示颈部的体壁（皮、肌、骨、筋膜鞘膜等）、器官（呼吸、消化、内分泌等）、神经（脊中枢神经束、神经链、无数的神经支）和血管（连接心脑的大、中血管、重要的血管反射器，密集的小血管和血管网）已经开始或者正在发生着器质或组织损伤或者即将遭到损伤，通过大脑神经系统的反射进而引起的一系列防御反应，保护机体避免更大的伤害。以颈型颈椎病为代表的慢性疼痛经常伴有多种消极的情绪症状，如紧张、焦虑、抑郁、倦怠、不安等。已有的研究表明，颈椎疼痛持续超过六个月的病人中伴有心理障碍的共病率高达55%[10]；Fayad（2004）[11]等证实焦虑、抑郁及躯体化等心理症状不仅与疼痛的产生和强度相关，而且在疼痛由急性向慢性的转化过程中起着重要的作用与反作用。结合本研究得出的结论，颈型颈椎病作为更高严重程度颈椎病的初发期，其疼痛的感觉具有非常重要的提示作用，当个体察觉到了疼痛感觉之后，应该及时就医或者调养，以避免更加严重的生理心理问题发生。

2.推拿手法治疗颈型颈椎病疗效显著

各种理论和临床研究已经证实，推拿手法治疗颈型颈椎病疗效显著。通过舒经活络，活血化瘀，通过手法揉拨硬结和条索，缓解肌肉紧张和僵硬；通过推拿特有的点穴手法，在病人可以承受的情况下给予中等量的刺激，通过使穴位周边的肌肉高度紧张到刺激消失后的瞬间轻松而达到放松的目的，活血通脉，通则不痛，进而消除病痛。且推拿治疗和放松的灵活性较强，可以在大到医院门诊，小至保健理疗养生馆等各种地方进行，与药类和牵引等传统颈椎病后期治疗方式相比，几乎无副作用，价格亲民。对于企业员工而言，非医院治疗地点（如中医推拿馆，工作室等）可以增加时间匹配的灵活度。

3.企业员工颈椎病导致的焦虑状态不容忽视

通过对于两组被试的前测分析发现，患有颈型颈椎病的员工的疼痛水平与焦虑水平呈高度的正相关，且疼痛可以显著预测焦虑，这与本研究的假设相符合，也与以往的关于颈椎病可以导致病人产生焦虑抑郁的情绪状态的研究结论相符合[3,12]，证实了员工长期受到颈椎病所导致的疼痛的困扰，加之身处于企业的工作压力之中，容易对心理健康产生负面的影响，从而出现焦虑的情绪。两组被试的前测焦虑分数已经接近轻度焦虑水平的中国常模（≥50分），尤其是治疗组即后期主动选择治疗的被试群体，其焦虑水平已明显增高。虽然两组病人焦虑的基线水平不同，不排除焦虑水平更高的病人可能采取更多治疗手段及主观治疗动力更足，但是本研究在数据处理的过程中将焦虑基线水平纳入协变量进行控制，明确了焦虑状态的缓解与基线分值无关。据近两年最新的媒体报道，中国目前颈椎病患病人数已达到2亿人，且青年人和工作群体已经占据主要比例，可以就此推测，中国企业的员工中的很大一部分心理状态已经受到颈型颈椎病的影响。此时若不加以治疗和干预，根据慢性疼痛的生物-心理-社会模式，除了疼痛固有的本身潜在的生理学病变基础以外，心理因素（认知、应对态度、情感等）与企业复杂的工作环境和人际环境因素交互后会加重疼痛的主观体验，以及对疼痛导致的身心变化等都会具有显著而深远的影响[13]。在研究的过程中，一半左右的病人在诊断过后拒绝治疗的主要原因是其对颈型颈椎病造成的慢性疼痛认知不足，认为这不是“大病”，无需耗时耗财进行治疗。因此本研究建议企业在关注员工绩效的同时可以注意慢性病对于员工生理和心理状态的影响，并且可以适度对颈型颈椎病的病因、症候及可能导致结果进行科普，促进员工的认知和重视；同时建议将推拿保健纳入到企业福利中，作为关爱员工、留住人才的一种方式。

4.研究不足与展望本研究存在的主要不足为：

追踪样本量较小，时间跨度较长，样本之间的个体差异与治疗组与对照组在追踪期间的其他干扰变量的控制不够，部分效果具有安慰剂效应的混淆作用。未来希望采用更加准确的测量方式（皮电测量，事件相关电位等）探索颈型颈椎病造成的慢性疼痛的生理及心理机制，以及期待可以开发出标准化的高效率治疗及干预模式，让更广泛的群体受益。

参考文献

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作者：张若冰 单位：中国科学院心理健康重点实验室