疼痛治疗药师的工作模式探讨范文

《中国疼痛医学杂志》2015年第十一期

疼痛是第五大生命体征，缓解疼痛是患者的基本权益（出自2004年10月国际疼痛研究会(IASP)，欧洲联盟分会(EIFC)与世界卫生组织(WHO)召开的日内瓦会议）。多学科团队合作是疼痛治疗的新模式。疼痛药师的职责是为患者提供合理的疼痛治疗药物方案,与医护合作最大限度减少患者疼痛，提高生活质量。卫生部于2005年建立临床药师制，要求三级医院配备5名临床药师，二级医院至少1名[1]。2011年卫生部在全国范围启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。首次将药学人员加入评价指标中，其中重要的一条包括“定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床用药提供指导”[2]。但时至今日，临床药师的专业主要分布在抗感染、呼吸、心内、内分泌等专科，还未能设立疼痛专科的临床药师培训基地，疼痛专业的临床药师工作尚没有统一模式。因此，结合疼痛药师的实际工作，提出疼痛治疗药师的合理工作模式和展望具有重要意义和必要性。

2013年北京大学第三医院在原有疼痛病房的基础上整合十余个专业成立疼痛医学中心，确立了“多学科参与，专业化发展”的理念；“疼痛的药物治疗与评价”成为下设的五个亚专业之一，并与脊柱关节痛、神经痛、癌痛等亚专业紧密关联，为疼痛药师进一步开展工作提供了广阔平台和学习成长的机会。我科于2010年率先引进疼痛治疗方向的临床药师。五年来疼痛药师在专业岗位上积极开展疼痛药物治疗的临床药学服务，积累了丰富的工作经验和体会。2014年11月新发表的一篇药师参与慢性疼痛治疗的系统评价和荟萃分析表明，药师为主导的成人慢性疼痛治疗，显著降低了患者的疼痛强度，并改善躯体功能和患者满意度[3]。国外的药师实践证明，疼痛药师在疼痛治疗方面也可以有大作为，发挥用武之地。笔者结合自身工作经验及疼痛治疗专业的临床药学现状，对疼痛治疗临床药师的既往工作进行总结回顾，并借鉴国际疼痛药师的成功经验，对未来工作模式进行探讨和展望。

1.我院疼痛药师工作总结回顾

我院药剂科是卫生部首批临床药师制试点单位，也是临床药学的博士点，并于2010年首批入选卫生部临床药学专业的临床重点专科。5年间，疼痛药师积极参与了卫生部“创建癌痛规范化治疗示范病房”活动、围术期疼痛管理和疼痛病房的日常药学实践服务，为医护和患者提供疼痛治疗的临床药学监护；应邀进行难治性疼痛会诊30余例次，根据个体对镇痛药物的应答性差异制定镇痛给药方案，实现个体化镇痛。医疗、教学、科研相长，在科室各级领导的支持和指导下，带教北京大学药学院本科生毕业设计，积极开展疼痛相关的基础和临床科学研究，疼痛药师以项目负责人获得国家自然科学基金委资助的青年基金和教育部资助的博士点新教师基金各1项，及院中青年骨干基金和种子基金各1项，为疼痛治疗的临床药学工作提供指导和借鉴，也为疼痛治疗的转化医学添砖加瓦。在我院疼痛医学中心及疼痛科成立的鼓舞下，总结以往工作中的经验，结合目前我院疼痛医学快速发展的现状，提出适合我院的疼痛药师工作模式和展望。

2.工作展望和提议

卫生部与国家中医药管理局于2002年联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》提出：“药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”医疗机构药事管理规定（卫医政发〔2011〕11号）中再次明确临床药师的职责：参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。其核心是合理用药。在此思想的指导下，笔者结合自身工作经验及疼痛治疗专业的临床药学现状，提出适合我国疼痛药师工作模式的几点展望。

（1）药师参与临床路径，为患者制定疼痛治疗方案临床路径（clinicalpathway,CP）是指医生、药师、护士等多个相关学科针对某个ICD对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。制定疼痛药物治疗的临床路径，可以实现疼痛治疗的循证医学化、程序化，使患者获益。临床路径在疼痛治疗中的优势已被众多疼痛管理研究所证实，在保证疼痛治疗效果的同时，可以降低成本、缩短平均住院日，也保证了用药的规范化。疼痛药师参与路径中疼痛用药方案的制订，应以循证医学证据为基础，参考国家相关法规、国内外诊疗指南及文献，提供药物信息和最佳给药建议，保证用药安全、有效、经济。在路径执行中，药师主要职责是疼痛药学监护，及时评价药物治疗效果和发现不良反应，并进行客观评价。疼痛药师要进行用药分析，包括路径中的疼痛治疗前后评分、慢性疼痛相关指标、镇痛药物使用指标、住院天数、住院总费用、总药费及患者满意度等，为临床路径的修正提供参考。

（2）建立药师疼痛门诊药师管理的疼痛门诊，可以为诊断明确的疼痛患者提供个体化的药物治疗方案，既缓解了医师的工作压力，服务了患者，还发挥了药师价值。在美国就有成熟和成功的药师管理门诊可以借鉴。一项对费城的某医学中心由药师负责的疼痛门诊2年运行情况的评价结果显示，由多专业团队支持、药师管理的门诊，可以成功地管理复杂慢性非癌痛痛患者的阿片药物使用，并显著节约了药学成本。美国新墨西哥州在1993年出台了药师处方权法案，有处方权的临床药师可以依据在新墨西哥州药学委员会注册的书面规范开处方、修改和监督药物治疗。某临床药师被指定负责一疼痛门诊的药物治疗。其中90%的患者为慢性非癌痛。结果显示，在2004年到2005年一年间，该药师每天平均接诊18个患者，并且治疗后的随访中患者疼痛评分稳步下降，岁入$107550，节约开支$450000，证实临床药师可以有效治疗和控制慢性非癌痛，而且能产生较好的经济效益和节约成本。药师门诊对于减轻医师就诊压力、优化卫生资源利用、促进公共健康、推动促进用药合理等，都发挥着越来越重要的作用。国内已经有药师抗凝门诊等成功的例子，因此，疼痛药师出诊疼痛门诊，也是疼痛药师未来工作的努力方向。

（3）药师疼痛会诊，实现个体化用药疼痛患者对疼痛和阿片类镇痛药物的反应存在个体化差异，已被大量文献报道证实。笔者也对该论点开展了相应的课题探索，发现这种个体化差异与阿片受体、阿片转运体和代谢等基因多态性相关。笔者关于术后疼痛患者对阿片镇痛药物反应差异的系统评价和Meta分析结果显示，µ阿片受体的基因多态性在其中发挥更重要作用。因此，在临床路径管理的基础上，对复杂性、顽固性、难治性疼痛可以采用疼痛药师会诊模式，制定患者敏感的个体化用药方案。必要时权衡获益-成本比，考虑监测个体的阿片受体基因多态性信息，为个体化镇痛方案提供信息参考。

（4）关注特殊人群疼痛用药儿童和老年人是特殊的一类用药群体。影响儿童镇痛药物代谢的因素众多，包括体重、脂肪含量、血浆蛋白结合、肝脏代谢、肾功能。出生后对镇痛药物（如吗啡和对乙酰氨基酚）的药代学特征的改变导致显著的婴儿期和儿童期的年龄相关的药物剂量不同。而且出生后早期对伤害性刺激处理变化也对镇痛药物的药效学反应有显著影响。因此，计算儿童镇痛剂量时，应考虑不止体重一个因素。由于老龄化的到来，老年人的疼痛管理成为常见问题。共病和同时服用多种药物，增加了药物-药物和疾病-药物间的相互作用风险；年龄相关的生理、药效学和药代学的改变；认知衰退使疼痛评价变得困难；这些使老年人的疼痛管理比儿童更复杂。妊娠期止痛用药也需特殊关注。疼痛药师利用掌握的疼痛专业知识，为特殊人群提供个体化的疼痛药学治疗方案和药学监护，为安全用药保驾护航。

（5）争取多学科支持疼痛治疗需要多学科服务体系的支持。疼痛药师工作的开展也是一项系统工程，需要多方面的合作和支持。疼痛药师应与疼痛科、麻醉科、骨科、肿瘤科、神经科等多学科医师多交流沟通疼痛治疗经验心得，向综合疼痛管理方向发展。综上所述，依托卫计委政策支持和我院疼痛中心多学科的学术资源优势，疼痛药师配角也可以唱重头戏。疼痛药师发展前景不可小觑，可望成为疼痛诊疗中的特色和优势项目。

作者：任振宇 单位：北京大学第三医院药剂科