眼科专科证素辨证体系的建立范文

证素及证素辨证是本校朱文锋教授提出、现已被应用于中医各科临床及科研的一种全新辨证体系，该辨证体系是对原有各种辨证体系的高度概括，具有简捷直观、临床和科研的高度可操作性、易于结合现代数理统计分析等特点，因此，被广泛推崇和应用。现主要用于古代文献及期刊论文的整理研究，临床病、证、治及方药的相关性研究，名老中医临证经验的探索研究。基于此，现将眼科证素进行探讨，以期建立中医眼科专科证素辨证体系。

1证素及证素辨证的基本内容

证素即是对某一患病体患病部位及即时临床症状、体征的高度归纳和总结，包括病位和病性两个方面，是为临床辨证做准备的基本要素。证素辨证就是围绕证素进行的临床辨证，即辨识患病体即时病位和病性。朱文锋教授具体归纳共性证素50项，其中病位证素19项:心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈(上焦)、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤(皮肤、肌肉)、筋骨(关节)。病性证素31项:(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风。并明确提出证素所具备的八大基本特征［1］。

2中医眼科相关证素的历史沿革

2.1《内经》有关中医眼科证素的创见《内经》不仅开创了中医脏腑辨证、病因辨证的先河，更是眼科五轮学说的起源，有关眼目相关证素的论述至今仍指导着眼科临床。如《灵枢•大惑论》载:“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨气血之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”其中提到的“气、血、筋、骨、肉”实为五轮学说中“气轮、血轮、风轮、水轮、肉轮”的雏形。再如“肝开窍于目”、“泪为心之液”、“肝气通于目，肝和则能辨五色”、“肝受血而能视”、“久视伤血”、“气脱者目不明”、“足厥阴肝经连目系”、“目者，宗脉之所聚也”等，均已说明眼与五脏、六腑、经络、气血精液等证素之间关系密切，也奠定了眼科疾病证素辨证的基础。

2.2历代医家有关眼病证素的论述历代医家对于眼病相关证素多有论述，如与眼病相关的病性证素的论述:《诸病源候论》所论述的38候目病，其中13候与肝虚、气血虚、脏腑虚衰有关，14候与风邪外犯有关，10候因热邪所致，8候系风热为患，5候与痰饮有关，2候与瘀滞有关［2］。《秘传眼科龙木论》载:“六淫外伤，五脏内郁，饮食房劳，远视悲泣，……皆能病目。”其论述主要病性证素包括六淫外伤、脏腑虚劳、毒风热邪、脏腑积热、饮食不节、积血等。《银海精微》提出:“喜怒忧思悲恐惊(七情)、酒色财气、风寒暑湿(四气)过度成病”，指出蕴积风热、七情郁结、气血瘀滞是眼病常见病因病机。《银海指南》不仅论述了六淫、七情所致眼病的病机，对气、血、痰、食、郁所致眼病病机加以论述，还论述了眼外伤中的化学伤及热烧伤，并指出外伤以血瘀为本，兼有气滞。如:“石本属阳，又因火化灰，其性更烈，目为所伤，则血凝水泪”，“火性燥烈，烙目尤酷。”《原机启微》把眼病按病因病机分为18类，认为七情、五贼、劳役、饥饱之病均与气血有关。眼病相关眼科专有的病位证素有:《眼论》中有“眼有五轮，风轮、血轮、气轮、水轮、肉轮，五轮应于五脏”之记载。《审视瑶函》指出:“障者遮也，如物遮隔，故云障也。内外障者，一百零八证之总名也。”《目经大成》列目疾为81证。按六经命名目病，如太阳目病，阳明目病，少阳目病，太阴目病，少阴目病，厥阴目病。《三因极一病证方论》则引入“八廓”一词。《医学入门》载:“乾为天廓，位两白睛中间，属肺与大肠;坎为水廓，位瞳子，属肾;艮为山廓，位神光，属胆;震为雷廓，位白睛上截向小眦，属小肠;巽为风廓，位乌珠瞳人，外属肝;离为火廓，位大小眦，属心与命门;坤为地廓，位上下睑，属脾胃;兑为泽廓，位白睛下截向大眦，属膀胱。”对其明确定位分属。《证治准绳》认为云雾移睛、神光自现、青盲、视正反斜、视赤如白、绿风内障等证，均由玄府闭塞所致。其中病位属性五轮、六经、八廓均内应五脏六腑。内外障则按眼部内外进行区分，较为笼统。病位玄府则为眼内气机升降出入的通道，并未明确脏腑分属。

2.3现代有关中医眼科专科证素证候体系国家标准《中医临床诊疗术语•证候部分》［3］所列证候800个，其中眼科专用证名35个，后彭清华教授增加证候名18个。现眼科常见证候名有:风热(火)犯(攻)目证、风寒犯(入)目证、风湿凌目证、外伤目络证、虫积化疳证、气轮风热证(风热外袭白睛证)、气轮湿热证(湿热郁结白睛证)、气轮血瘀证、气轮热毒证、气轮阴虚证、气轮阴血亏虚证、血轮实热证、血轮虚热证、血轮阴虚证、血轮气血两虚证、肉轮瘀热证、肉轮风热证(胞睑风热外袭证)、肉轮热毒证、肉轮湿热证(胞睑湿热侵淫证)、肉轮痰湿证、肉轮风痰阻络证、肉轮气虚证、肉轮血虚证、风轮风热证、风轮风寒证、风轮湿热证、风轮实火证、风轮热毒证、风轮痰热蕴结证、风轮血热瘀结证、风轮阴虚津伤证、风轮阴虚邪恋证、水轮风热证、水轮风火证、水轮实火(热)证、水轮郁火证、水轮湿热证、水轮痰火证、水轮痰湿证、水轮水湿停聚证、水轮阴亏证、水轮虚火证、水轮气虚证、水轮气不摄血证、水轮气虚血亏证、水轮气虚血瘀证、水轮气滞血瘀证、水轮痰瘀互结证、水轮火邪伤络证、水轮血脉痹阻证、水轮阳虚络痹证、水轮气虚络痹证、水轮精亏络痹证，共计53个。全国高等教育中医药行业规划“十二五”教材《中医眼科学》［6］共有肉轮证候16个，气轮证候27个，血轮证候7个，风轮证候19个，水轮证候55个，目眶病证候9个，其他疾病证候22个。其中有些证候重复出现，如出现风热客睑2次，热毒炽盛2次，肺阴不足3次，阴虚火旺7次，肝肾亏虚3次，肝肾不足7次，肝肾两虚2次，脾气虚弱3次，肝经风热2次，肝经郁热3次，气滞血瘀2次，肝郁气滞2次，气血两虚2次，气血亏虚2次，风痰阻络2次，肝胆火炽2次，肝热上扰2次，痰瘀互结2次。有些证候几近相似，如风火上攻、风火攻目、风热客睑、风热客目、风热上攻、风热上扰、风重于热、热重于风、风热并重、外感风热、风热壅盛、风热毒攻、风火外袭相似;热毒炽盛、火毒炽盛、疫毒攻目、火毒犯目、火毒蕴结、里热壅盛、火毒壅滞、热毒壅盛相似;风湿热毒、湿热夹风、风湿夹热、风湿热攻相似;湿重于热、热重于湿相似;肝肾亏虚、肝肾两虚、肝肾不足相似;脾气虚弱与脾虚气弱相似;气滞血瘀、气血瘀阻、气血瘀滞、血瘀气滞相似;气血两虚、气血亏虚、气血不足相似;脉络瘀阻与脉络瘀滞相似。

3常见中医眼科专科证素内容

朱文锋教授对古今论著中提到的证素概念进行汇总，其中病位证素60项，病性证素60项。涉及眼科专有病位证素5项［7］，目———气轮、风轮、水轮、血轮、肉轮。之后对所有证素进行归纳总结，设50项共性证素，五轮眼科专有病位证素被归为心、肝、脾、肺、肾五脏证素，未单独列出。综合国家标准《中医临床诊疗术语•证候部分》和全国高等教育中医药行业规划教材《中医眼科学》，结合目前中医眼科临床常见证型，在朱文锋教授50项共性证素基础上，对中医眼科常见专科证素进行总结，共40项。其中病位证素有19项:心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、气轮、风轮、水轮、血轮、肉轮、经络、肌肤(皮肤、肌肉)、目眶、玄府。病性证素21项:(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热、毒)、痰、水停、虫积、脓、气滞、血瘀、血热、气虚、血虚、阴虚、阳虚、精(髓)亏、津(液)伤、阳亢、动(内)风。其中病位证素神(脑)因肾生脑髓，目系属脑，故可归属于肾，可不单独列出。筋骨(关节)可用眼科目眶替代。玄府作为眼科专科病位，眼科专科文献多有论述，未分属五脏六腑，亦未和其他病位证素重叠，故作为眼科新增的病位证素列入，仍值得商榷，因其没有与之相应的病性证素与之组合。胞宫、表、半表半里、上焦、下焦等病位证素与眼关系不大，不在眼科专科病位证素之列。病性证素中眼科常有疫毒攻目，其属性一致，故归入火(热、毒)项。其中饮、食积、血寒、气闭、气陷、气不固、气脱、亡阴、亡阳、阳浮等10项病性属性均与眼科病证无关，故不予列入。病性属性虫积除原有含义外，还当涵盖眼内寄生虫。

4中医眼科证素辨证体系的建立

4.1原有中医专科辨证体系古代眼科辨证体系有八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证和眼部的五轮辨证、八廓辨证、内外障辨证。陈达夫创立了眼科六经辨证理论，其特点是从眼发病部位与六经经络循行的关系来归经，如目内眦属足太阳膀胱经，目外眦属足少阳胆经，眼眶属足阳明胃经等。将视神经、视网膜、虹膜、睫状体以及睫状小带属足厥阴肝经;视网膜黄斑区属足太阴脾经;脉络膜属手少阴心经;玻璃体属手太阴肺经;房水属足少阳胆经;眼中一切色素属足少阴肾经。现代医者在眼科急性热病的治疗中引入卫气营血辨证进行治疗。如卫分证用辛凉解表法，气分证用清气泄热法，营分、血分证用清营凉血散血法。亦有医者对病毒性角膜炎患者采用三焦辨证的方法，提出本病早期宜从上焦风热论治，采用祛风清热的方法治疗;中期宜从中焦热毒论治，采用清热解毒的方法治疗;后期宜从下焦阴亏论治，采用养阴退翳的方法治疗。

4.2建立眼科专科证素辨证体系遵循中医的基本理论，在原有的传统中医眼科辨证体系的基础上，结合中医眼科专科53证素证候体系，建立一种规范且简单易行的甚至与现代自然科学能有机结合的中医眼科专科辨证体系———证素辨证体系，既可以简化并规范中医眼科临床辨证，提高临床辨证的准确度，又可体现中医眼科专科特色。该辨证体系还涵盖中医眼科原有的五轮辨证、内外障辨证、脏腑经络辨证体系。在原有五轮辨证基础上，将眼睑归属肉轮、脾、胃病位证素;内外眦、泪器归属血轮、心、小肠病位证素;结膜、筋膜、前部巩膜归属气轮、肺、大肠病位证素;角膜归属风轮、肝、胆病位证素;瞳孔及眼内容物归属水轮、肾、膀胱病位证素;并结合现代解剖、生理的知识，瞳神属肾的眼内组织病位证素细分为:视神经、视网膜、虹膜睫状体及晶状体悬韧带归属于肝经证素;视网膜黄斑区归属于脾经证素;脉络膜归属于心经证素;玻璃体归属于肺经证素;眼中的一切色素归属于肾经证素。该辨证体系中，瞳神疾病既归属于病位肾，又根据具体病位进行细分，故常与其他五脏病位证素相互交织，故眼内瞳神疾病常出现脾肾阳虚、肝肾亏虚、心肾不足、肺肾阴虚等病位错杂之证。眼科专科证素辨证，当参照内外障学说首辨内、外，其次参照五轮辨证进行病位证素辨证，最后当结合眼科特有的局部辨证进行病性证素辨证。如肉轮疾病当属外障眼病，病位在胞睑，病位证素为肉轮属脾胃，最后结合局部辨证当辨胞睑肿胀、辨睑肤糜烂、辨睑位异常、辨胞睑瞤动、辨睑内颗粒，还须结合辨目痒目涩、辨目痛。血轮疾病亦属外障眼病，病位在内外眦及泪囊区，病位证素为血轮属心与小肠，再根据局部辨眦部肌肤肿胀、红痛、溃烂、赤脉翳膜增生。气轮疾病当属外障眼病，病位在结膜、前部巩膜、病位证素为气轮属肺与大肠，再结合局部辨白睛红赤，辨白睛肿胀，辨白睛结节，辨白睛变青，辨白睛枯涩、污浊、粘连等，还须结合辨目痒目涩、辨目痛、辨眵泪。风轮疾病当属外障眼病，病位在角膜，病位证素为风轮属肝胆，结合局部辨证当辨黑睛翳障、辨黑睛赤脉、辨黑睛形状改变，还须结合辨视力、辨羞明、辨翳膜。水轮疾病当属内障眼病，病位在瞳孔、眼内容物、视网膜、视神经，病位证素为水轮属肾与膀胱，结合局部辨瞳神大小、辨瞳神气色、辨眼后端改变(玻璃体、视盘、视网膜、血管、黄斑等改变)，还须结合辨视觉、充血、出血、血管痉挛、阻塞、水肿、渗出、萎缩、变性、机化等眼底病最常见的病理改变进行病性证素的辨证分析。从而得出病位证素+病性证素的证素辨证结果，用以指导临床治疗用药，促进眼科专科辨证体系的发展。

4.3证素辨证的不足证素辨证虽然可以简化辨证，使得辨证规范化，但证素辨证仍然存在一定的不足，如原有辨证的证候风重于热、热重于风、风热并重;湿重于热、热重于湿;热、火、毒、疫气等均有轻重之分，气滞血瘀、气血瘀滞、气血瘀阻有轻重之分之外，气滞血瘀暗含血瘀是由于气机运行不畅所致，气血瘀滞和气血瘀阻有气血交织阻滞之意，前者还有气血运行滞涩之意，后者还有气血阻断阻绝之意，于相同中暗含差异，再如虚证证候肝肾不足、肝肾亏虚、肝肾两虚三者之间，肝肾不足有先天禀赋不足、后天失养之意，肝肾亏虚则有持续亏损之意，肝肾两虚寓意肝肾阴阳俱虚亦有不同，而证素辨证则由于精简则失去了原有的细微差异，且随着原有辨证差异，治法方药亦有偏重和不同，因此证素辨证略显欠缺与不足。规范中医眼科临床证素，建立中医眼科专科证素辨证，有利于简化临床辨证，使之易于操作和掌握，使眼科辨证更加精准和规范，更有利于进行数字化统计和分析，整理分析专科医史文献及学术期刊，挖掘临床证治、方药规律，统计分析名老中医临证经验和遣方用药规则，从而便于传承和创新。建立眼科专科证素及证素辨证体系还有利于其他临床各科加以借鉴，各科能根据自己的临床特点，逐步建立各自的辨证模式，提出各自具有特征性的辨证内容，建立一套规范完整的专科辨证体系，使临床辨证更为具体、准确，将是对中医辨证学的进一步创新和发展。

作者：李建超 彭俊 彭清华 黄惠勇 单位：湖南中医药大学