加速康复外科在精准肝切除的应用范文

肝脏外科是一个历史悠久又充满生机的临床学科。早在1886年Lius就实施了世界上首例肝脏切除术，但患者术后6h死于出血。1888年德国外科医师Langenbuch成功实施了世界上第一例肝脏切除术,其后肝切除术得以逐步开展[1]。从此，肝脏外科不断发展，逐步完善，始终充满活力。特别是近20年来，新理念、新技术、新方法层出不穷，明显推动了肝脏外科的迅速发展。其中，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念的提出和应用对目前的肝脏外科快速发展也产生了重要影响，使现代肝脏外科进入了ERAS时代。

一、ERAS概念

1997年丹麦外科医师Kehlet教授首次提出ERAS概念，即通过优化多模式围手术期路径，采用经循证医学证据证实有效的措施，减轻患者心理和生理的创伤应激反应，以加速恢复术后机体与器官功能，达到早期康复目的。实际上，ERAS所包含的许多理念，早在20世纪60年代，我国医师已经在临床上应用，并取得了很好的效果[2]。当时强调，在保证医疗质量的前提下，尽可能地减少患者痛苦、减轻患者和国家负担，简称“二减一保”。2005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础[3]。2012～2014年ERAS协会在《世界外科杂志》和《临床营养》了关于结肠切除术、直肠切除术、胰十二指肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个ERAS指南[4]。现今，大量随机临床试验和Meta分析均进一步证实了ERAS的优势，目前ERAS已经成功应用在普通外科、泌尿外科、心胸外科、骨科和妇科等多个手术领域[5]。

二、ERAS在肝脏外科中的应用

国际上ERAS在肝脏外科中的应用研究起步较晚，2008年vanDam等[6]开展了开腹肝切除术ERAS的临床研究。2009年Stoot等[7]首次将ERAS理念应用在腹腔镜肝切除围手术期中。目前，肝脏外科逐步走向精准，而精准肝切除追求是以最小创伤和最大肝脏功能保护获取最佳康复效果，这与ERAS所倡导的理念不谋而合，精准外科在肝脏外科ERAS系统框架中具有极为重要的地位。肝脏外科ERAS是一系列围手术期措施的优化整合与综合应用[8-10]。主要措施包括术前宣教，手术风险评估／优化，禁食及营养支持，预防性抗生素使用，预防性镇痛；术中麻醉，精准肝切除手术操作，液体管理，体温调控；术后镇痛，早期进饮食，早期去除引流，早期活动，预防血栓发生，防治恶心呕吐等。整个过程涉及多个医疗环节，需要包括肝脏外科在内的多学科医师、麻醉师、护士、康复治疗师、患者及家属的共同参与。

三、肝脏外科ERAS具体内容

在整个肝脏外科ERAS实施过程中，精准肝切除可谓重中之重。精准肝切除术遵循微创及整体治疗原则，尽量减少创伤，争取让患者达到生理、心理全面快速康复的最终目标[11-13]。其具体内容包括以下几个方面。

1.术前精确评估与手术规划：肝储备功能的精确评估、病灶解剖影像学评估以及肝脏手术路径规划与虚拟肝切除等。肝切除术后肝衰竭依然是围手术期患者特别是合并肝硬化患者死亡的重要原因，术前联合多种方法精确及定量化评估肝脏储备功能，对选择合理的治疗方法，确定合理的肝切除范围，降低术后肝衰竭发生率具有重要意义。术前超声、CT、MRI等影像学检查有助于确定病灶及其周边脉管的毗邻关系，以便术中避免重要结构损伤。另外，在计算机辅助下可以将三维肝脏的测量细化到每个肝段，通过数字化手术规划系统，可在3D全肝模型上精确评估虚拟肝切除术后保留肝脏的功能体积[14-15]。

2.术中精准肝脏手术：首先是对肝门的精细解剖及处理，从而达到以下目的：（1）个体化、选择性肝血流的阻断。（2）有效保护剩余肝脏功能，降低术后肝衰竭发生率。（3）避免肿瘤医源性播散，提高肝切除治疗肝肿瘤的疗效。第一肝门解剖需注意脉管变异，肝胆管在肝门处的解剖变异较多，且术前较难发现，如发现解剖不清，则术中不要急于在肝外离断胆管，必须在精细解剖辨清走向后进行切断，以免造成胆管损伤。第二肝门的解剖包括：肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉。术中切断肝静脉韧带后，即可在肝外较为安全地分离解剖肝左静脉。肝中静脉肝外分离困难，且容易损伤血管导致大出血和气体栓塞，可在断肝过程中逐步显露处理。肝右静脉可采用肝外阻断、肝内处理的方法，必要时也可以在肝外预先离断。第三肝门的解剖包括肝短静脉解剖和肝脏悬吊技术。我们中心的经验表明陈孝平教授首创的陈氏悬吊法在降低损伤肝后下腔及肝短静脉引起大出血的风险方面优于Belghiti悬吊法[16-17]。在具体操作技术方面传统肝脏离断方法的缺点是肝断面的脉管结构难以精细解剖，不能精确保护脉管，易出现术后肝断面出血和胆漏。为减少并发症常需要进行肝断面对拢缝合，容易导致术后肝断面较多肝组织缺血坏死，引发患者术后持续发热及肝功能不良。近年来，新的肝脏离断技术和器械不断出现，在快速离断肝脏的同时，可以精细解剖显露肝断面的脉管结构，减少肝断面出血和胆漏的发生。离断肝脏技术的具体使用取决于病肝状态、肝硬化的程度、病灶与肝内脉管的毗邻关系等。合理掌握和使用这些技术和器械可以有效保护剩余肝脏组织脉管结构的完整性，减少术后并发症的发生，促进患者尽快康复。另外，精准腹腔镜及机器人肝脏外科手术在逐步开展之中，在掌握好手术适应证的前提下，这些微创手术方式能够最大限度地保护完整的腹壁结构及门腔静脉系统交通支，从而有助于避免手术所致的静脉系统压力升高，同时手术对机体内环境影响小、术后恢复快。有临床研究表明这类手术在术中出血量、患者住院时间及术后恢复时间等方面优于开腹手术[18-21]。采用腹腔镜超声刀等现代化切肝器械术中可以实现解剖性肝段切除，符合现代肝脏外科精准肝切除的手术理念，是真正意义上的微创治疗。

3.术后管理：ERAS在精准肝切除理念领域中的具体表现，其核心是预防肝衰竭等并发症的发生。由于影响肝脏功能的因素复杂，术后肝衰竭的发生除了与肝脏本身的储备功能相关，也与手术技术、术中出血量、肝脏血流阻断时间与方法、肝断面处理技术以及围手术期管理水平等密切相关。另外在术后处理方面更强调“早”，即早期发现并发症并尽早干预；情况允许时尽早拔除引流管及导尿管；早期进行功能恢复锻炼；尽早下床活动；尽早进食。这些有选择和针对性的措施有利于达到快速康复目的。总之，精准肝切除就是要做到严、精、勤，即严于术前，严格掌握手术指征和手术时机；精于术中，具备精湛的手术技能；勤于术后，勤观察、勤处理（包括镇痛），勤与患者或患者家属沟通和说明病情。只有这样，才可能最大限度地保证每例手术成功。ERAS理念自提出到现在仅有20年的历史，其发展速度之快超乎人们的想象，ERAS给临床带来的益处不仅仅是缩短住院时间，同时降低并发症与再入院率。在ERAS时代的肝脏外科治疗的最佳模式还存在诸多问题需要去研究，建立适合不同手术创伤应激的方案、跨学科合作诊疗与精准肝切除术的有机结合是肝脏外科发展的大趋势，具有广阔的应用前景。

作者：肖震宇