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食管癌切除术的疗效

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《中国临床医学杂志》2014年第二期

1方法

采用全身静脉复合麻醉,双腔管气管插管。患者取俯卧位,双上臂前抬并置于头两侧,右侧抬高30°;取右腋中线第7肋间作10mm小切口,置入30°胸腔镜,建立人工气胸(CO2压力为8mmHg);于肩胛线第5、8肋间分别作5mm切口,并置入腔镜电钩以及抓钳;必要时在肩胛后线再作5mm切口协助暴露。探查确定食管肿瘤可在胸腔镜下切除后,采用电凝钩打开纵膈胸膜;游离奇静脉弓,用Hemolock双重钳夹后,用超声刀切断;继续用电凝钩沿食管外科平面游离胸段食管,将食管旁淋巴结、周围脂肪组织全部切除。如食管滋养血管稍粗,用超声刀离断止血,向上分离食管至胸廓入口、向下至食管裂孔。完全游离食管后,清扫上纵膈肿大的淋巴结及双侧喉返神经旁淋巴结。游离喉返神经淋巴结时,首先分离喉返神经,再用剪刀剔除淋巴结(切勿用电凝钩或超声刀清扫淋巴结),最后清扫隆突下淋巴结;胸腔内置1根胸管引流,纵膈内置1根皮管引流。腹腔镜游离胃:患者体位改为平卧位,颈部、腹部消毒、铺巾,脐下作长约10mm切口,建立人工气腹(CO2压力为12mmHg),置入30°腔镜,剑突下方作10mm纵形切口,用吸引器挑起肝左叶,右肋弓下锁骨中线和腋前线水平分别作5mm操作孔,左肋弓下作5mm操作孔。首先探查腹腔有无粘连以及肝脏、胰腺、脾脏等器官有无肿块;用超声刀打开小网膜囊,显露胃左血管,游离后以Hemolock夹闭后超声刀离断,近心端用Hemolock双重夹闭,沿胃小弯向上游离至食管裂孔;用操作钳挑起胃体,在胃后方用超声刀离断胃短血管、胃网膜左血管,游离胃至食管裂孔;再在胃体前面游离胃大弯,延长剑突下切口至5cm,在左胸锁乳突肌前缘作斜切口,游离颈段食管,并固定牵引带,将胃及食管经腹部切口拉出,用9mm直线切割缝合器使胃成为直径4~6cm的管状胃,闭合缘用1号线间断缝合加固,由牵引带将管状胃拉至颈部,在颈部用一次性吻合器将管状胃与食管吻合;置入胃肠减压及十二指肠营养管,颈部切口留置皮片引流。

2结果

本组20例患者均顺利完成手术,无围手术期病死发生,手术时间280~420min,平均342min。术中出血量150~350mL,平均210mL。术后第1天胸腔引流量300~650mL,平均450mL。胸管放置时间4~10d,平均6d。术后住院时间12~37d,平均18d。手术共清扫淋巴结232枚,平均10.6枚。术后并发症发生率15%(3/20),其中吻合口瘘1例,经保守治疗治愈;声音嘶哑1例;乳糜胸1例,经奥曲肽保守治疗痊愈。术后病理分期:T1N0M0期5例,T2N0M0期13例,T2N1M0期1例,T3N0M0期1例。

3讨论

对于VATS食管癌切除术是否适用于食管癌根治,目前尚有争议。此外,VATS食管癌切除术中,淋巴结清扫的安全性和彻底性尚不确切。文献报道,在胸腔镜下行胸部淋巴结清扫,可达到开胸手术的效果。本研究认为,VATS能够提供良好的深部照明,且可使术野放大,使术者能够清晰地分辨食管周围组织结构,更有利于淋巴结清扫。本组患者均顺利完成淋巴结清扫,每例平均摘除淋巴结10.6枚,与方文涛等[3]报告相似。在胸腔镜下行淋巴结清扫时,应避免误伤喉返神经和气管膜部。目前,VATS食管癌切除术在基层医院尚未普及。充分的术前准备以及适应证的严格把握是手术成功的重要条件。在筛选病例时,应考虑患者的年龄、病期、肥胖、合并症、以及经济状况等因素,并正确评估每例患者的手术风险。本组的病例选择标准为:肿瘤没有明显外侵,淋巴结无明显肿大,即以I~II期为主的食管癌;且无腹部手术史。我们有以下体会:(1)VATS食管癌切除术操作的复杂性远远高于肺大疱切除术。VATS食管癌切除术要求既要有熟练的腔镜操作基础,同时还应具备丰富的食管癌“三切口”的手术经验;(2)游离食管时采取俯卧位,利用双腔管、人工气胸以及重力产生的作用,使手术的操作空间更大、术野更清晰;人工气胸的建立还有利于将超声刀和电凝钩产生的烟雾排出;(3)术中一定要做到安全、彻底地清扫。清扫喉返神经旁淋巴结时需先用分离钳分离喉返神经。本组术后出现1例声音嘶哑,可能与术中热传导损伤喉返神经相关;(4)奇静脉用hemolock双重钳夹后再用超声刀切断;(5)管状胃的直径应为4~6cm,闭合缘用1号线间断缝合加固。间断缝合的管状胃要比闭合缘连续缝合的管状胃长3~4cm;(6)本研究中的术式不切断胸壁肌层,无需剪断肋骨和撑开肋间,与开胸手术相比,明显减轻了患者的术后疼痛,改善了患者的通气功能,从而减少了术后肺部并发症的发生。总之,VATS食管癌切除术可避免开胸手术对患者胸腹部产生的较大创伤,减轻患者的术后疼痛,具有术后恢复快、并发症发生率低的优点。

作者:管宏俊陈云琦孙长鹏李同纪洁单位:江苏省建湖县人民医院胸外科

中国临床医学杂志责任编辑:田老师    阅读:人次
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