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临时起搏器在骨科围手术期的运用

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摘要:目的观察临时起搏器植入在骨科围手术期中的应用。方法选取西安市红会医院2014-06~2016-06行骨科手术治疗的患者97例,患者术前均存在缓慢性心律失常,术前予以临时起搏器植入。结果所有97例患者均一次性电极植入成功,植入后即刻起搏率100%;所有患者在临时起搏器的起搏或备用起搏状态下安全度过围手术期,无明显心血管不良事件发生。结论对于骨科缓慢性心律失常患者围手术期植入临时起搏器,可提高骨科手术的安全性和成功率,避免不良事件的发生。

关键词:临时起搏器;缓慢性心律失常;骨科;围手术期

较为复杂的骨科手术常需进行全麻后才能进行下一步的手术操作,在临床工作中,合并缓慢性心律失常的骨科患者在术中及术后常会出现血流动力学的不稳定,甚至发生严重心血管事件如心脏骤停,导致患者生命危险,因此,合并缓慢性心律失常需手术治疗的骨科患者,常常使骨科医师和麻醉医师面临两难的选择[1]。在临床上,对于严重缓慢性心律失常患者的临时抢救或预防性治疗,起搏器为我们提供了一个很好的选择。随着医疗技术水平的进步,人工心脏起搏器的治疗范围也在逐渐扩大,不仅在心律失常患者中广为应用,同时也扩大了其在外科领域的适用范围,这为许多合并心律失常的、需接受手术治疗患者提供了手术机会。临床研究发现,在外科手术围手术期植入临时起搏器,能够有效降低或可预防术中术后患者出现致命性心律失常,从而使整个围手术期心脏事件的发生率显著减少,提高手术安全性[2]。本研究回顾性分析了西安交通大学医学院附属西安市红会医院2014-06~2016-06共97例合并缓慢性心律失常的骨科患者,所有的患者在术前予以植入临时起搏器,取得了良好的疗效,现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取2014-06~2016-06在西安市红会医院住院、需行手术治疗的97例骨科患者为研究对象,其中男性56例,女性42例,年龄53~78岁,平均(62.4±8.1)岁。所有的患者在进行术前常规心电图检查提示合并缓慢性心律失常后,进一步予以24h动态心电图、超声心动图(UCG)、心脏调搏、阿托品试验等检查,分析心律失常发生的的病因,评价窦房结、房室结和心脏的功能。97例患者均为择期手术,其中四肢骨折36例,髋膝关节置换42例,脊柱外科手术19例;18例患者合并糖尿病,27例患者合并高血压病,24例患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病,其余28例患者无其他内科合并症。

1.2心律失常类型窦性心动过缓(静息心率<60次/min),阿托品试验阳性71例,心房纤颤伴长R-R间歇(>2s)4例,Ⅱ度房室传导阻滞(AVB)15例(其中II度I型AVB6例、II度II型AVB8例),双束支传导阻滞7例,慢-快综合征1例。符合心律失常诊断标准,平均心率51次/min。

1.3临时起搏器植入并起搏患者均术前1d或术前4h在数字减影血管造影(DSA)下安置心脏临时起搏器。选择左/右侧锁骨下静脉或左/右侧股静脉路径,应用Seldinger穿刺技术,植入Medtronic5348型临时起搏器。通过鞘管将电极沿静脉置入右心室心尖部或右心室流出道,将电极尾部的正负极与心脏临时起搏器连接并开启起搏器,术中连续心电监护,分析起搏参数,判定为有稳定的心室起搏、定位比较理想时,则将起搏频率设为60次/min备用。起搏方式VVI,并于穿刺部位缝合固定电极,穿刺部位纱布包扎。术前1h打开起搏器,测定起效后行麻醉及手术。

1.4临时起搏器撤除术后连续心电监测24~72h,试关闭临时起搏器后患者自主心率大于55次/min,可顺利撤除起搏电极,其中3例患者术后7d关闭临时起搏器,心室率小于45次/min,置入永久起搏器。

2结果

所有97例患者临时起搏器植入均成功,植入后的即刻起搏成功率为100%。整个围手术期,所有患者均顺利进行并完成骨科相关手术,在麻醉期间或手术进行中有62例患者依靠起搏器维持心率,维持心率在60次/min以上,同时具有稳定的血流动力学。手术过程中,发生频发房早共有8例患者,发生频发室早共有3例患者,心电监护未发现其他并发症或恶性心律失常发生。术后24~72h去除临时起搏器,平均保留时间为(36.8±10.2)h,顺利拔除临时起搏器的患者共94例。在所有97例患者中,常见的穿刺部位感染、下肢深静脉血栓形成、心肌穿孔,以及因植入临时起搏器而发生的心律失常等并发症,在本回顾性分析中未发生。另外,合并慢-快综合征的1例患者及合并Ⅱ度房室传导阻滞的2例患者,在本次骨科手术后,植入了永久起搏器。

3讨论

在四肢骨折、髋膝关节置换等骨科手术过程中,手术时间长、创伤大,而脊柱外科的手术如前后路联合术式易对内脏器官造成牵拉,所有这些情况的发生均会对心脏产生或多或少的影响。在临床上我们观察到,合并有房室传导阻滞或窦性心动过缓的患者,在创伤、麻醉等多种因素的刺激下,心血管病情将进一步加重,甚至会出现心肌梗死、发生心脏停搏等严重心血管事件[3]。对于合并心律失常的、须接受手术治疗的患者,在术前植入心脏临时起搏器,可提高危重患者、高龄患者对手术麻醉及整个手术过程的耐受性,对于患有严重缓慢性心律失常患者还具有临时抢救及预防的作用,对患有阿斯综合征等恶性心律失常的患者也具有一定的预防作用。随着人口老龄化的发展,骨科的手术患者越来越多合并有严重房室传导阻滞、心动过缓、室性逸搏等病情,而在围手术期植入心脏临时起搏器,不仅可使手术适应佂范围扩大,同时也是危急重症患者的首选紧急措施[4]。在骨科手术中,常需进行全身麻醉来提高手术质量和疗效,临床使用的麻醉药品均在一定程度上对心血管系统产生影响,使心肌的收缩能力下降,心脏排血量降低,自主神经的功能发生相关变化,进而调节心率,使心跳变缓。国内外的药理学研究证实,肌松药物及具有心脏毒性的部分局麻药可导致房室传导阻滞或窦性心动过缓[5]。而临床上经常使用的高位椎管内麻醉、以及氯仿等麻醉药物,不仅对窦房结的自律性可直接抑制,同时可阻滞心房和房室结的传导,甚至还可以抑制心室内的传导,这使得在麻醉过程中,部分患者发生心动过缓或传导阻滞,甚至出现心脏停搏的严重心血管事件[6]。

鉴于此,对于合并缓慢性心律失常的、须接受手术治疗的患者,考虑术前植入临时心脏起搏器,可在较大程度上预防不良心血管事件的发生,还可使术中心率增快,心输出量增加,使冠脉和身体其他重要脏器的血供增加,不仅使患者对手术麻醉的耐受性得以提高,也为手术后患者身体的平安康复保驾护航,同时使血管活性药物在整个手术中的使用大大减少,在一定程度上使手术安全系数得以提高[7]。尽管在临床观察研究中已有报道,心脏临时起搏器植入后存在间歇起搏或起搏失效、房早或室早等心律失常、低血压以及心脏穿孔等风险,也存在植入后的外科手术过程中电刀干扰起搏器等情况,但在本研究中,我们观察到97例合并缓慢性心率失常的患者在术前植入临时起搏器后,术中均可耐受手术创伤和麻醉,术后24~72h撤除临时起搏器,患者在整个围手术期均未出现不良心血管事件,有效的扩大了骨科手术适应症,提高了骨科手术的安全性,具有临床指导意义。

作者:董晓华1;刘海平2;王莉萍 单位:西安交通大学医学院附属西安市红会医院,1.心血管内科,2.脊柱外科微创病区

中国骨质疏松杂志责任编辑:张雨    阅读:人次