病毒肺炎复阳病例范文

摘要:目的探究4例复阳病例在临床症状、实验室指标、影像学特征等方面的变化规律，从而思考影响复阳发生的因素。方法收集4例肺炎复阳病例的信息，对其两次入院的临床症状、实验室指标、影像学特征等方面进行回顾性分析。结果4例复阳病例男2例，女2例，年龄33～70岁。4例病例首次住院病程为9～24d，中位数18d，核酸阳性持续时间为3～15d，中位数14.5d;二次住院病程为11～19d，中位数14.5d，核酸阳性持续时间为1～17d，中位数5.5d。二次住院的病程及核酸阳性持续时间更短。再次入院时仅病例1的淋巴细胞比例降低，但不能排除由其基础疾病导致，其余病例各项指标均在正常范围内。4例病例复阳时复查胸部CT均提示两肺病灶比首次入院时明显吸收，其中病例4病灶完全吸收。临床症状仅病例4有明显表现。结论复阳后病例的临床表现、个人体质、肺部影像学、核酸及抗体检测结果不完全平行，在出院患者的随访中同样需要关注既往体健的病例，建议联合两项检查来制定肺炎筛查策略，提高肺炎诊断的敏感性。

关键词:病毒肺炎;复阳;临床特征

病毒肺炎(简称肺炎，coronavirusdisease－19，COVID－19)是一种由病毒(简称)感染引起的疾病［1］。目前，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制［2］，但在出院患者的随访中发现病例核酸复检转阳［3］(简称复阳)。目前尚未发现复阳患者导致疾病传播的确切病例［4］，对于复阳病例的发生、分布、临床转归等问题也未有定论。为了防控疫情反弹，需要重视复阳病例的出现。本文收集了4例复阳患者两次入院的信息，探究其在临床症状、实验室指标、影像学特征等方面的变化，讨论影响复阳发生的因素。

1对象与方法

1.1对象

选取2020年1—3月桂林市报告的全部肺炎复阳病例。病例纳入标准:(1)符合《病毒肺炎诊疗方案(第七版)》［2］出院标准;(2)出院后在复查中核酸检测结果为阳性。

1.2方法

收集4例患者两次住院的病历资料开展回顾性分析。其中，一般资料包括性别、年龄、基础疾病、接触史、住院天数等;临床资料主要包括症状、临床诊断、实验室检查、影像学特征、核酸检测结果等。

1.3主要试剂与仪器

采用江苏硕世生物科技股份有限公司生产的病毒(2019)核酸检测试剂盒(双重荧光ORF1ab/N)采集患者咽拭子样本，使用罗氏LC480实时荧光定量PCR仪进行检测;采集的患者血清样本，采用北京英诺特生物技术有限公司生产的病毒(2019－nCoV)抗体检测试剂盒(胶体金法)进行检测。

1.4统计学方法

按照纳入标准纳入病例，获得患者同意后，从桂林市疾病预防控制中心收集患者的个案报告及检测数据，从患者集中治疗隔离的医院收集其病程记录，使用MicrosoftExcel2010对数据进行收集整理并进行描述性分析。

2结果

2.1复阳病例的基本情况

4例病例中男性2例，女性2例;4例病例均有明确的流行病学暴露史，其中病例1为确诊病例的密切接触者(简称密接人员)，其余3例病例有湖北(武汉)旅居史;病例1有慢性支气管炎、高血压病史，其余3例病例均无基础疾病。4例病例在1月25日—2月2日期间入院，其中有3例病例在门诊因有一定症状表现及流行病学史以疑似病例收治入院，病例1以确诊病例密接人员收治入院，均在入院后经核酸检测阳性订正为确诊病例，入院诊断均为普通型，主诉症状以发热(4例)、咳嗽(4例)为主，首次住院病程为9～24d，中位数18d;在2月26日—3月7日期间因在复检中发现核酸阳性再次入院，入院诊断病例3为普通型、病例1和病例4为轻型、病例2为无症状感染者，病例4主诉症状以发热、咳嗽为主。二次住院病程为11～19d，中位数14．5d。二次住院平均病程更短，见表1。

2.2复阳病例血常规及影像学检测结果

所有病例均在收治入院48h内进行胸部影像学检测及血常规检验。4例患者首次入院时血常规检测均提示白细胞正常或降低，其中病例1的C反应蛋白升高，病例2淋巴细胞比例升高;再次入院时除病例1淋巴细胞比例降低外，患者其余指标正常。4例患者首次入院时胸部CT均提示双肺感染，肺部影像呈磨玻璃样密度影特征，其中病例2CT检查见右肺上叶胸膜下见单一斑点状高密度影，考虑为肺内结节;4例病例再次入院的肺部CT均提示两肺病灶比首次入院时明显吸收，其中病例4再次入院CT提示肺部未见明显病灶，见表2。

2.3复阳病例病毒核酸和特异性抗体检测情况

4例病例均在住院次日开始采集样本进行核酸检测。首次入院期间，4例病例的核酸阳性持续时间为3～15d，中位数14.5d;所有病例在符合出院标准后均留院观察4～6d，因此实际住院病程比符合出院标准的住院病程更长，4例病例在达到出院标准后16～27d、实际出院后16～23d出现复阳;4例病例核酸阳性持续时间为1～17d，中位数5.5d，见表3和表4。由于条件限制，病例的血清抗体检测并未与病毒核酸检测同期进行，而是在病例复检核酸阳性后才对其保存的血液样本开展，抗体检测结果滞后。4例病例在确诊次日进行抗体检测，IgM、IgG均为阴性;病例1和病例4在确诊后两周左右进行抗体检测，IgM、IgG均为阳性;再次入院期间，除病例2提示IgM阴性、IgG阳性外，其余3例病例均提示IgM阳性/弱阳性、IgG阳性，见表5。

3讨论

主要依靠呼吸道飞沫传播和接触传播，确诊病例和无症状感染者是其明确的传染源［2］。4例病例首次入院时均有明确的暴露史，符合流行特征;但其在达到出院标准后均继续留院观察4～6d，而后进行居家隔离，同期4例病例居住社区/村屯无新增确诊/疑似病例报告，因此排除4例病例再次感染的可能。研究［2，5］显示，肺炎确诊病例的症状并不具备特异性，大部分患者以发热和干咳为主，可出现胸闷、乏力、头痛，少部分患者出现肌肉酸痛、寒战、腹泻等症状。同时，病原体在侵入人体后是否致病以及致病程度与病原体的数量、致病力、入侵门户、机体免疫状态等因素相关［6］。4例病例在首次入院期间均有发热、咳嗽表现，均诊断为普通型病例，治疗后症状减轻。但复阳后4例病例的临床表现却与个人体质并不平行。病例2及病例4同为体健青年女性，病例4复阳后症状明显，而病例2无症状表现;病例1身体一般条件较病例4差，但复阳后临床表现相反。当然，这可能与个体敏感性相关，但也提示在肺炎出院患者的随访中同样需要关注既往体健的病例。有资料［2］指出，确诊患者会出现脾脏明显缩小、淋巴结可见坏死、淋巴细胞数量减少的病理改变;同时亦有研究［7］表明，患者体内淋巴细胞尤其是T淋巴细胞不能维持在较高水平可能是复阳发生的原因之一。然而4例病例的血常规检查未提示有特异性改变，复阳后，仅病例1的淋巴细胞比例降低，但不能排除这可能是病例1伴有的基础疾病导致。具体机制需要更大样本的研究进行验证。4例病例肺部CT同样不具备特异表现。病例4复阳时症状明显，肺部影像学提示病灶已吸收，其余3例病例的肺部影像学检查也提示双肺病灶进一步吸收好转，可判定为确诊的康复期患者［8］。核酸检测结果受到多种因素影响。目前缺少试剂敏感性测试，尚未有假阳性相关的研究报道。但存在因核酸检测假阴性而让患者出院，从而导致假性复阳的情况。即复阳可归于长期阳性的范畴。有研究表示核酸阳性的持续时间平均约20d［9］，另一研究［10］表明粪便核酸阳性的持续时间长于呼吸道标本。不能排除复阳与样本采集部位、采样方式、检测试剂不敏感等因素相关，但4例病例咽拭子标本均由培训合格的专业医务人员采集，且取得隔日标本检测，4例病例均为假性复阳的可能性极小。值得关注的是，病例3与病例4在复阳后核酸检测阳性结果与阴性结果交替出现，但其临床表现却没有明显变化。复阳后病例的临床表现、个人体质、肺部影像学、核酸及抗体检测结果不完全平行。的作用机制尚未明确，但与SARS冠状病毒有关的研究却表明人体感染SARS病毒后，疾病存在自限性消长过程［11－12］。这提示可能具有类似的“潜伏”特性。病毒感染人体后，免疫系统约在5～7d会产生IgM抗体，而IgG抗体可在10～15d产生［13］，而抗体的阳性率和发病天数相关［14］。目前对感染产生抗体的规律还没有具体报道，且机体疾病状态对血清抗体检测的影响更明显。而病例3的血清抗体检测与其核酸检测呈现出了相似的平行性，持续阳性/弱阳性的IgM抗体提示病例可能仍处于感染期。遗憾的是，本研究血清抗体检测为定性检测，不能通过血清抗体水平的变化来推导在体内存在的状态。但血清抗体检测与核酸检测联合使用，可以排除假阴性［13］，可考虑联合两项检查来制定肺炎筛查策略，提高肺炎诊断的敏感性。本研究对4例病例复阳的密切接触者(均为病例家属)开展了为期14d的医学隔离观察，观察期内两次核酸检测均为阴性。但关于复阳病例是否具有传染性还需要更有力的病毒学依据，病毒与宿主相互作用的机制有待进一步探讨。本研究仅以本市出现的4例复阳病例的回顾性资料为基础开展分析，样本量小，总体代表性不足;收集的数据有限，缺乏连贯性，不能反映病例复阳后各项检验指标的变化规律，部分指标也受数据制约，未能开展统计学数据分析，论据较为薄弱，这些是主要存在的局限性。但本研究为今后的研究工作提供了参考:在我国疫情控制卓有成效的事实基础上，回顾性研究是探究复阳发生因素最适用的方法，进一步扩大样本量，通过纵向对比探究复阳病例各项指标的变化规律，横向对比复阳患者与出院患者的异同表现，分析出影响复阳发生的因素，为完善疫情防控政策，控制国内疫情反弹提供研究依据。

作者:黄灵 龙虎 石朝晖 唐国荣 熊昊 吕云 单位:桂林市疾病预防控制中心