分析药物治疗不良反应的内因和外因范文

摘要：影响药物治疗反应（主要指疗效和不良反应）的因素包括内因（如患者的生理因素、体质因素、病理因素和人文因素等）和外因（如疾病的病因和诱因、药物治疗方案及其执行以及社会环境因素等）。内因是基础，外因是条件，外因通过内因而起作用。内因和外因是相对的，并非一成不变。在制定药物治疗方案时，治疗方向和目标既要针对外因，又不能忽视内因。在实施药物治疗方案时，既要重视医务人员的规范，又要关注患者的教育和指导；既要监测疾病的改善，也要观察患者抵抗力的变化。在分析和处理药学问题时，既要从外因如治疗方案的设计和实施上去找原因，也要重视内因的变化对治疗反应的影响。

关键词：药物治疗，内因，外因

健康与疾病是人体的不同状态，药物则是治疗疾病、维护健康的重要手段和措施之一。而相同的药物治疗同一疾病，为什么疗效会有不同？不良反应的发生率及其程度也会有所不同？我们可以将这些因素分为内因和外因，本文将从内因和外因两个视角来阐述药物治疗的反应。

1影响药物治疗反应的内因和外因

从辩证法原理来讲，内因是事物运动的源泉和动力，是事物发展的根本原因。外因是事物发展、变化的第二位的原因。内因是变化的根据，外因是变化的条件，外因通过内因而起作用。

1．1药物治疗反应相关的内因影响

药物治疗反应的内因主要包括患者的生理因素、体质因素、病理因素和人文因素等。生理因素如患者的年龄、性别、妊娠、哺乳等，都会影响药物治疗反应。如老年人药物治疗的效果较差，不良反应较多，容易慢性化，也容易突然恶化［1］。哺乳期用药，药物可能损害乳儿健康，引起不良反应。同样，妊娠期用药不当也会损害胎儿发育，发生不良后果，应特别谨慎。如妊娠期糖尿病处理不当，可导致母婴不良结局和子代成年后代谢紊乱［2］。过敏体质、药物代谢酶或基因表型等特点，会影响药物治疗结果。如有1例冠脉支架 留置术后，尽管严格地应用抗血栓药治疗，还是在术后2周时发生支架堵塞。究其原因是抗血小板凝聚药氯吡格雷的代谢酶基因是慢代谢型，不能把前体药氯吡格雷充分代谢为活性成分，造成血栓形成的不良后果［3］。营养不良、免疫功能异常、肝肾功能损害等也会影响药物治疗。如免疫功能障碍宿主发生的肺炎，其常见病原体类型、病情严重程度及其进展速度与健康人患肺炎不同，预后和转归也往往不同。患者的文化程度、生活习惯、烟酒嗜好以及药物治疗的依从性也都是药物治疗成功与否的重要因素。如糖尿病患者即使皮下注射胰岛素，但若不控制饮食，胡吃乱饮，血糖也不可能满意达标。若医生已给予哮喘患者吸入性糖皮质激素治疗，但患者并未遵医嘱规律用药，哮喘也不能达到完全控制。

1．2药物治疗反应相关的外因

外因是事物发展变化的外部原因。对于药物治疗来说，外因主要包括疾病的病因和诱因、药物治疗方案及其执行以及社会环境因素。疾病的病因不同，其病情的轻重和预后的好坏也会不同。当诱因难以发现或发现了诱因却无法去除，都会造成治疗的困难。如对于中毒患者，治疗的效果与毒物种类、接触毒物的量以及是否及时脱离接触有关。感染患者的预后与病原体的种类、侵入人体的量及其耐药性有关，非结核分枝杆菌感染的治疗结果比一般的结核分枝杆菌感染要差得多。2003年猖獗一时的“非典”是一种变异的冠状病毒引起的肺炎，有极高的传染性和死亡率，治疗上也非常困难。药物的选择和联合，药物的特点如适应证、禁忌证、PK／PD、不良反应、相互作用以及药物治疗的方案和监护计划是否合理都是影响疗效和不良反应的重要因素。以抗感染治疗为例，所选抗菌药物的抗菌谱、敏感性、组织浓度是否适合该患者的感染，或治疗方案如剂量、给药途径、给药间隔和疗程是否妥当，与治疗反应都有很大关系。即使治疗方案没有不当，但方案实施时发生的偏差也可能引起不良后果。患者的生活环境、工作环境、经济收入、医疗保障、药品供应、医务人员配置等社会因素与医疗水平和医疗质量关系甚大。若哮喘患者能长期规律吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂大多能够有效控制哮喘的发作，而且全身副作用很小［4］。但由于经济收入低又缺乏医疗保障，无力支付相应费用；或由于药品供应问题难以获得适当药物；或医务人员继续教育不足，没有形成规范诊治理念等，患者可能还在应用副作用较大的口服支气管扩张剂或口服糖皮质激素。

2药物治疗反应相关内因与外因的辩证关系

2．1内因是基础，外因是条件

首先内因是药物治疗反应的基础，药物只有作用于人体才能发挥其药理作用。口服维生素B12主要通过胃吸收，若胃切除术后或经过留置鼻小肠管给予维生素B12，吸收将受到很大影响［5］。如前体药物氯吡格雷必须经过肝脏代谢才能转化为活性成分，若肝功能不全，氯吡格雷在肝脏代谢转化减少，药效则相应下降。又如华法林需在肝脏代谢失活，肝功能不全者代谢减退，药物在体内蓄积，可能发生出血等药物不良反应［6］。药物排泄主要经肾脏，肾功能障碍导致药物在体内蓄积，可能药物中毒，如地高辛。药物发挥药效需要一定的靶点，应用吸入糖皮质激素治疗哮喘，假如相关受体功能缺陷就成为难治性哮喘。同时，外因是变化的条件，外因通过内因起作用。过敏原只有与具有特殊过敏体质的人体接触才会发生过敏反应，同理脱敏治疗也只有对该过敏原敏感的人体才有治疗效果。如为了预防流感流行，可通过注射疫苗提高易感人群的免疫力和隔离并积极治疗流感患者来防控。

2．2内因和外因是相对的

内因和外因不是绝对的、一成不变的。如用糖皮质激素治疗是外因，而该药抑制机体免疫系统功能引起免疫抑制宿主感染时就成为发病的内因。又如血液透析是治疗肾功能衰竭的外部装置和外部因素，而肾功能改善后对于药代动力学的影响从而影响疗效或不良反应就成为药物治疗相关的内因。供体肝是外部因素是外因，可是一旦移植到受体身上并获得成功，就成为药物代谢的重要器官，使得移植受者对药物治疗的反应发生变化。

3认识药物治疗反应相关的内因和外因的临床意义

充分认识药物治疗反应相关的内因和外因，有助于充分评估治疗方案，全面分析治疗反应，适当处理用药问题，化解治疗矛盾，规避治疗风险，克服治疗困难，达到合理用药的目的。

3．1在制定药物治疗方案时的意义

在制定药物治疗的方案时，治疗方向和目标既要针对外因，又不能忽视内因。例如处理感染患者时，既要重视对于病原体的杀灭作用，又要考虑如何调动和增强机体的抵抗力。这就是中医治疗理论的“扶正祛邪”。治疗方案有一个“度”的问题。“度”就是恰如其分，恰到好处。“过犹不及”就是这个意思。所谓适度不但要适合外因，还要适合内因。即使是内因，可能涉及几个维度，也要找一个平衡点。如用糖皮质激素治疗自身免疫性疾病，既要抑制过度的炎症反应，又要避免自身免疫功能抑制引起机会性感染。肿瘤化疗方案不但要考虑肿瘤的特点，还要考虑化疗对人体的毒副作用。任何治疗方案都需要进行疗效和不良反应的预估，即预估这个治疗方案效果怎样，不良反应的风险和后果怎样，这就需要对外因和内因都进行一个评估。如1例肺癌术后并发支气管胸膜瘘，肺部感染咯血的患者，使用止血药是常规的治疗措施。但是肿瘤患者又属于深静脉血栓的高危人群，此时止血药物的选择和药学监护以及与家属的沟通都必须特别谨慎。

3．2在实施药物治疗方案时的意义

在实施药物治疗方案时，既要监测病变是否改善，也要观察患者抵抗力的变化。不但要监测症状体征是否减轻，化验异常是否改善，病因诱因是否消除，病理变化是否好转，血药浓度是否达标等。还需要监测机体的抵抗力、免疫功能和营养状态是否恶化。既要重视医务人员的操作是否规范并加强培训，以提高理论水平和实际操作能力。又要关注患者的依从性并开展教育和指导。即便是一个合理的药物治疗方案，若在实施环节发生问题，也会使药效不佳或出现不良反应。如有1例夜间哮喘患者，长期口服缓释茶碱，病情控制一直稳定。最近夜间哮喘又经常发作。原来患者由于吞咽困难开始鼻胃管进食，护士把缓释片磨粉后和水一起从鼻胃管注入，缓释结构遭到破坏，药效维持时间缩短，造成夜间哮喘又发作［7］。患者也是药物治疗的主体。患者对于药物治疗的依从性如何，用药方法是否正确，药品转运和保存的条件是否符合要求，随访和复查是否符合规范，都与医护人员的科普宣教和用药指导有关［8］。如1例哮喘患者吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（准纳器）1个月，哮喘发作毫无减少。复诊时发现其1个月仅吸入3个剂量药物。观察患者吸入药物的过程，发现其用药方法存在错误，这样用药当然无效［9］。药物治疗必须获得患者的认可和配合，激发患者与疾病斗争的决心、信心和勇气。在疾病治疗时要把科学精神和人文精神融合起来才能取得满意的结果。肿瘤患者经常需要化疗，但化疗可能引起各种不良反应，甚至严重不良反应，给患者带来痛苦。医务人员一方面可以通过治疗措施缓解患者的痛苦，另外需要通过人文关怀给予患者鼓励，让患者走出阴影，克服困难，度过难关［10］。

3．3在分析和处理用药问题时的意义

发现疗效欠佳，我们往往从治疗方案的设计和实施上是否存在缺陷去寻找原因，忽视了内因的影响。例如1例贫血患者口服铁剂疗效很好，近来在药物治疗方案不变的情况下血色素降低。原来该患者接受胃大部切除术（BⅡ），影响了铁剂（主要在十二指肠吸收）的吸收［11］。笔者还见过1例哮喘患者吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂后一直稳定，在接受肺叶切除手术后由于肺活量减损，吸气流速降低，导致不能充分吸入干粉剂而哮喘重新发作。发现不良反应，也必须从内因和外因两个角度去分析。如1例服用感冒药引起哮喘大发作而急诊住院的患者。究其原因是其为哮喘患者，而所用的感冒药含有阿司匹林，诱发哮喘。另有1例冠心病支架植入术后，用RUSADE表评估出血风险是“低危”，因此用阿司匹林和氯吡格雷抗血栓治疗。结果出乎意料发生了上消化道大出血。原来该患者尽管全身出血风险是低危，但有多个消化道出血的风险因素如高龄、贫血、低蛋白血症、心力衰竭等［12］，由于对内因分析和评估不全面，对消化道出血风险估计不足，警惕性不高，又应用了促发出血的药物如吲哚美辛、前列地尔等，造成严重后果。可见，内因和外因都会影响药物治疗的疗效和不良反应，我们不仅要关注外因如疾病的病因和诱因、药物治疗方案及其执行以及社会环境因素，还需关注内因如患者的生理因素、体质因素、病理因素和人文因素等。在药物治疗方案制定时、实施时或者在发现疗效不好、出现不良反应时，都需要综合地、动态地分析可能影响药物治疗反应的内因和外因。

参考文献

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［5］邱晨，褚薛慧，孙喜太．接受代谢手术者术前及术后营养状况的研究进展［J］．东南大学学报：医学版，2016（4）：635－640．

［6］王海燕，冷报浪，黄美健．肺栓塞患者口服华法林后首次达标时间的影响因素分析［J］．心脑血管病防治，2017（3）：212－214．

［7］叶晓芬，蔡映云，吕迁洲．用药剂学知识指导临床用药［J］．中国药学杂志，2008（14）：1108－1109．

［8］袁海玲，杨煊，周素琴．慢性气道疾病患者使用吸入剂用药教育实践［J］．中国医院药学杂志，2013（22）：1886－1888．

［9］蔡映云，吕迁洲．呼吸科常见病用药处方分析［M］．北京：人民卫生出版社，2009：75－77．

［10］赵跃，刘伟，黄景昊，等．浅谈癌症诊疗中科学精神与人文精神的融合［J］．医学与哲学，2018，39（1B）：76－79．

［11］张均钧，华燕艳．右旋糖酐铁与蔗糖铁治疗胃大部切除术后缺铁性贫血的疗效及安全性比较［J］．中国药房，2015（9）：1205－1207．

［12］抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组．抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）［J］．

作者：叶晓芬 吕迁洲 蔡映云 单位：复旦大学附属中山医院药剂科