床边教学对骨科医学教学的影响范文

1床边教学的目的及影响因素

床边教学的目的就是重视实习质量，提高实习医师实践和操作的能力，以及临床沟通能力。骨科床边教学要求带教老师每天在查房时重视实习医师的动手能力，重视实习医师的询问病史、体格检查、分析、处理病人及观察病人的能力，重视实习医师对骨科疾病的诊断和鉴别诊断能力，帮助实习医师建立骨科常见病的诊疗思路。从临床服务需要的总体观念出发，临床医学生的培养目标是培养能综合应用所学知识，分析、解决问题的重能力、重实践的实用型人才。目前我国的医学教育模式并没有完全脱离传统的“灌输式”教育，仍然存在老师讲，学生听、记的现象，学生轻实践，偏重理论知识的学习和记忆。我国医学教育课程的设置仍以基础知识－临床知识－实习三段式为主，评价方式以成绩分数为主要参考，忽视了技能实践和临床思维能力的考察。学生过分相信权威，过于追求标准答案，思维模式较为单一，创新能力较差。人文素质教育的重视程度不够，使得医学生与患者沟通能力较差，在临床诊疗中不能很好地尊重患者的权益，对患者的人文关怀不够。加之医疗制度的改革，医疗法律、法规的完善，提倡尊重并保护病人的权益，医患矛盾的增加，先进诊疗手段的普及，患者住院天数的缩短等影响了床边教学的质量。

2床边教学的方法与要求

为使医学生在骨科临床实习过程中更好地将理论知识灵活地运用于临床诊疗，更快地建立临床思维模式，从感性认识上升到理性认识，就必须抓好床边教学质量，丰富床边教学的内容，提高床边教学的质量。以下就我国医学院校床边教学的主要方法和相关要求进行探讨。对于手术科室，床边教学要求带教老师充分重视实习医师的操作能力，建立手术病例的分析方法、明确诊断、手术指征、手术条件、手术方法、手术注意事项、术后并发症及其处理等;在手术台上不仅要做好手术而且要时刻想着自己的带教任务，给实习医师讲解手术过程要点及其相关问题等。

2．1参加医疗查房

在主治医师的组织下，上级医生带领实习医生每日对所负责床位进行查房，早晚各1次，节假日坚持早查房。要求实习医生必须提前到达病房，勤于和患者交流，了解患者每日病情变化，掌握患者第一手临床资料。查房时要求实习医生主动汇报病史、各项检查结果及病情变化，主诊医师给予点评，指导实习医生分析各项实验室检查结果、阅读X线、CT和MRI片等影像学资料，指导做出合理的治疗方案。实习医生在每日查房过程中不断学习积累临床知识，逐步提高对疾病病因、病理、诊断分型及治疗等各方面的认识。

2．2参加教学查房

对于典型的临床病例，由主管教学的带教老师组织教学查房，全体实习医生参加。由床位主管的实习医生采集汇报病史、体格检查、提出初步诊断、做出必要的鉴别诊断，最后提出治疗方案。一般来说，病例的选择，是那些病情不太重。病史及症状、体征比较明显，有一定表达能力的最适合我们带教的要求，学生可以直接与患者交流，获取病史，也可进行必要的体检，掌握和熟练查体手法。带教老师应指出学生的缺陷和不足，指导治疗方案的改进。最后，带教老师进行系统归纳总结查房的内容，鼓励实习医生提出自己的看法和见解，辅以讲解国内外最新研究进展，融入循证医学的证据，拓展知识面，进一步帮助实习生建立建全思维体系。

2．3锻炼临床实践操作技能

医学是一门实践性很强的学科，临床医生必须具备很强的动手操作能力。为了能让医学生熟练掌握基本操作技能，避免错误和事故的发生，通常在实际操作之前，先复习操作基本要领，在模型上练习数次，带教老师亲临指导。最后实习医生独立操作，带教老师全程观看和指导，必要时充当实习医生助手。例如常见的骨科查体、换药拆线、骨科牵引、石膏托外固定等，通过系统化的模拟和实践，逐步提高操作动手能力，为以后的临床工作打下坚实的基础。

2．4参与病例讨论

病例讨论是在临床实践中培养学生进行诊断、鉴别诊断、治疗、预后判断等临床思维的重要教学活动之一。病例讨论的组织实施过程中，要求实习医生首先汇报病史，独立做出诊断，说明诊断依据，并提出治疗原则和方案，要鼓励实习医生积极踊跃的发言，表达自己对于疾病的见解。上级医生在实习医生发言后进行发言，并对实习医生进行指正与点评。临床教学中通过典型病例讨论课的实施，可以促使学生学习相关医学基础和临床课程的知识，锻炼基本技能，培养正确的临床思维，从而提高他们分析和解决临床问题的能力，获得良好的互动学习效果。

2．5参加值班和晨会交班

医学生进入临床实习后，在带教老师的指导下参加科室日常诊疗工作，并轮流与带教老师参加科室值班和交班;积极参与危重病人抢救过程，及时写好抢救记录;学会动态全面地观察危重病人的病情变化;学会纵观全局，了解掌握全科病人情况，从中锻炼提高管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和内容，写好交班记录。在科室晨会交班时向全科医生汇报值班情况，带教老师适当予以补充，不断提高医学术语表达的能力。

2．6出科考核

科室教学助理在实习医生科室实习结束后组织出科考核，考核内容主要包括理论和技能两方面，特别是要重视动手能力和实践技能的考察，主要针对科室的常见病、多发病和基本操作等。基本功的考察是出科考核的必须项目，如问病史和查体这两项基本功必须过关，从换药拆线所需物品的准备，手术打结缝合操作熟练程度、无菌观念、爱伤观念等多点进行考核。

2．7教学督导

教学督导不仅“督”而且“导”，是保证和提高教学质量的重要环节。为了进一步克服影响床边教学质量的不利因素，及时有效地解决床边教学中出现的问题，保证床边教学质量的有效提高，目前全国的高等医学院校基本上成立了教学督导组，聘请一些临床专家和教授，担任教学督导员。教学督导员的主要工作包括进行规范化教学查房的示教;设计调查问卷，客观公正地评价教学质量;召开教学座谈会，及时了解实习医生在临床工作中的困惑;定时对临床老师的工作进行监督和指导，确保教师尽心尽责，忠于职守，在教学上力求精益求精。而过去实习质量其实并未达到我们的要求，我们在分析其原因时认识到，我们的管理太注重形式而不注重内容和结果，尤其是不注重结果。

在管理中我们只注重给学生安排的小讲座、教学查房、教学病例讨论的数量及其有关记录，但对教学查房和病例讨论的质量过问的太少，对讲座、教学查房、教学病例讨论学生能否接受，接受了多少我们知道的不多。我们注重查房时各级医师的位置如何站，但对实习医师体格检查、分析病例、解决问题的能力如何关心的不够。因此，造成表面上实习医师天天繁忙，而实际分析问题、解决问题的能力并未得到真正的提高。这种管理模式造成带教老师和教学秘书的主要精力花在了填写管理部门所发的表格、安排教学查房、教学病例讨论上;而对于教学查房、教学病例讨论的质量如何、实习医师能否接受、接受的程度如何根本无暇加以关心。这种管理模式并未加强广大教师的教学意识，反而在广大临床教师心中造成了这样一种潜意识:我们是在完成任务。因此转变管理模式，从重视管理形式转变到重视实习质量已经到了刻不容缓的地步。

3加强沟通能力的培养是提高床边教学质量的关键

医学生的沟通技能是本科医学教育最基本要求之一。长期以来，我国的高等医学教育注重实习生职业技能的培养，往往忽视他们交流与沟通能力的培养。很多医疗纠纷是因沟通能力差引起的。骨科患者往往病情危重，病种多样，所以急诊科实习的过程对医学生的成长来说弥足珍贵。以往的教学侧重于临床技能的培养，如病史询问、体格检查、辅助检查及治疗处理等。由于忽视交流沟通技能的培养，医学生不能及时从医学生角色转为医生角色，无法圆满完成医生的职责。因此，应加强实习生临床沟通技能的培养也是提高骨科实习生床边教学质量的关键。带教老师应从以下几方面对医学生的交流沟通技能进行培养。

3．1医患交流沟通技能的培养

骨科的患者往往是车祸、高处坠落、钝、锐器伤、摔倒等引起的外伤、骨折。由于病人具有急、危、重等特点，陪伴家属的心情往往是特别着急，因此，在医疗服务活动中对医护人员的人文素养要求特别高，在进行医患交流沟通时更需要技巧与方法。所以，带教老师要在教学中花心思、下力气对医学生的医患交流技能进行培养教育。医学生在实习的第一阶段，要求学生全程跟踪带教老师的诊治过程。老师应在病史询问、体格检查中有意识地、系统地融入医患交流沟通技巧，让学生在学习临床技能中学习如何与患者的交流沟，获得病史的详细信息;如何缓解患者对诊治的顾虑，建立良好的医患互信关系;如何积极有效与患者及家属讨论病情，争取患者对治疗的配合。对有代表性病例，带教老师在完成诊治后，要及时召集学生，对在诊治中应用的医患交流沟通技能进行详细的讲解，并进行互动，要求学生提出自己的看法，老师参与讨论。通过这个环节，医学生可以对医患交流沟通技能进行提炼总结，加深理解。从实习的第二阶段开始，老师挑选出典型的病例，让学生以接诊医师的身份处理疾患。老师全程跟踪整个诊治过程并把握全局，避免出现纰漏，造成医疗纠纷。在诊治结束后，与医学生探讨在医疗处理过程中医患交流技能存在的不足之处，并让学生提出解决办法。老师也可以提出自己的看法供学生学习。医学生在临床实践中，通过观察学习，交流实践，再观察学习，再交流实践这样反复的过程，提高医学生与患者交流沟通的技能，加快医学生向临床医生的角色转换，为培养合格的临床医生奠定坚实的基础。为进一步让学生理解医患交流沟通的重要性，掌握医患沟通技巧与方法，在实习带教中，还应定期开展“模拟病人/角色扮演”示教方法。分别由实习同学扮演急诊病人、病人家属和医护人员角色，这样，让学生充分体会病人在疾病状态下的心理状态和心理需求。通过感受医患双方不同的心理状态，既有利于培养学生学习医患沟通技巧，还能提高学习兴趣。

3．2师生交流沟通技能的培养

医学生的临床技能学习是在不断与老师进行有效的交流和沟通下完成的。因此，培养医学生与老师的交流沟通技能具有重要的意义。在骨科中，由于工作强度大，往往有数位医生接诊。带教老师应该在医学生实习开始时，有意识地培养医学生与其他老师进行交流沟通的能力，以提高医学生学习的效率、深度和广度。基于师生交流沟通技能的重要性，带教老师应该指导学生掌握与老师交流的技巧，主要包括以下几方面。首先，培养学生谦虚的学习态度。主要就是强调学生身份，虚心好学，处处表现一个“勤”字，适应老师的性格和教学方法，不挑剔老师。只有这样老师才乐意把自己积累的经验教给你，提供给你实践的机会肯定也会多些。其次，在临床诊治中，随时保持与老师的交流，及时将患者及家属相关的信息传达给老师，这样，不但有助于患者病情的处理，避免出现差错，还可以学习老师在处理病情时的临床技能和交流技能。再次，在与老师进行交流中，要注意场合和时机。如哪些话不能当着患者及家属的面提问，哪些话在什么时候下请教老师，否则，可能给老师的诊治带来不必要的麻烦，甚至引起患者及家属的误解，导致医疗纠纷。

3．3医学生与护士交流沟通技能的培养

由于骨科的病人病情往往急又重，需要及时处理，也需要护士的积极配合。与护士良好的交流沟通，往往能获得很好的医护配合，有利于患者伤病的治疗。要求医学生与护士在医疗工作中始终以学生的身份请教护士，做到“嘴甜、脚勤”。由于治疗的需要，护士与患者接触的时间较多，通过交流沟通，可以动态掌握患者及家属的思想情况，及时与患者进行交流沟通，有效地预防医患矛盾。带教老师应该培养医学生与护士交流的技巧。如果发现护士在处理病情时有欠缺的地方，在与护士交流沟通时应注意场合和语气。建议医学生在不影响自身工作的情况下，力所能及地帮护士做一些工作。

3．4与其他工作人员的交流沟通的培养

由于骨科的患者多数是由外伤引起的，需要做影像学检查。对于特殊部位、体位的影像学检查，往往需要与影像科医生进行良好的沟通。因此，在临床带教中，老师应该加强医学生与辅助科室技术人员交流技巧的教育。在技术人员对检查体位不明确的情况下，应该主动协助工作，这样，不但可以获得满意的影像学资料，还能建立良好的合作关系。对于病情危重的患者，有时需要气管切开、深静脉穿刺术、胸腔闭式引流术等，这就需要其他科室医生会诊操作。老师应该培养医学生如何与会诊医师交流沟通，从打电话请会诊的语气、态度、表达能力等到会诊医师到场后，如何开展合作，提供信息等方面进行培养。带教老师应从各个方面培养医学生在临床实践中的交流沟通技能，为医学生进入临床工作打下基础，为培养合格的高素质的医生创造条件。

4结束语

床边教学的形式多样，内容丰富，是医学生教育培养的一种良好模式。目前我国医学生教育仍受到多种因素的影响和制约，因此床边教学作为我国临床医学教育的一部分其现状有待进一步改进。教师过分依赖现代科技，自身临床基本功欠缺，多重任务致使负担重没有更大的精力用于床边教学。而实习生则对其重要性认识不足，自觉性不够，将精力主要放在考研和找工作上。患者由于没有体会到自身是床边教学的参与者和受益者，认为仅仅是实习生学习的“标本”，因此不愿配合床边教学。为了提高实习质量，临床教师应该重视床边教学，加强自身基本功训练，在临床诊疗的各个环节为实习生做好榜样;实习生则应当增强自觉性，深入临床，学习床边诊疗技巧;与患者更好的沟通，对患者给予更多人文关怀，使他们乐于配合床边教学。面对医学生教育中存在的种种问题，医学院校必须不断探索，使床边教学的形式和质量会不断迈上新的台阶，为新世纪高素质医学人才的培养发挥更大的作用。

作者：郭军周荣兴冯晓东李晓东吕慧成杨铁翼马敏单位：内蒙古医科大学第二附属医院创伤科