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微创外科技能对医学教育的影响

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1外科技能训练模式的转变和微创外科手术的特点

微创手术与传统手术完全不同,以腹腔镜手术为例:①器械以及切割、分离、结扎、止血等基本操作方面发生根本改变。穿刺套管在腹壁固定无法像传统开放手术那样操作自由,相当多的器械动作变为反方向操作等。②空间和感知的改变。术者视野从三维变为二维带来深度认知变化,要求有良好的手眼协调能力和三维空间的感知能力;术中手眼分离,无法对操作组织和器官直接接触,导致触觉减低或消失(如机器人手术)。③学习曲线延长。大多数手术主要由术者独立完成,助手的作用较开放手术有所下降,多从事相对简单辅助操作,由此带来训练机会明显减少、学习曲线延长。

④传统手术中专家指导作用减弱。腹腔镜手术中只有操作者自身才能感悟二维显示器上的三维感知能力和手眼运动协调能力,传统的“手把手”及时纠错的教学方式在腹腔镜手术中的作用减弱。⑤技能培训的医学模式发生改变。目前的医学模式已从单一生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式,医疗观念从以疾病为中心转化为以人为本,尊重病人、保护病人成为医学实践中必须考虑的问题,在活体病人身体上练习操作的方式与新的理念产生了矛盾。因此,传统的手术技能培训对于微创外科具有很大的局限性,手术室外的外科技能训练越发得到重视。在微创外科技能训练过程中,许多医生希望通过在活体动物或尸体上进行手术技能训练,虽然它们在组织质地、出血、解剖结构等方面与真实手术有一定的相似性,但是在伦理、准入、来源、设备、麻醉、处理、经济性和解剖区别等诸多方面存在问题,而且训练的重复性有限,无法满足规模化培训的需要。因此,微创外科技能训练亟待新的培训模式。

2虚拟现实模拟技术在微创外科技能训练中的作用和优势

模拟技术最早应用于军事领域,医学模拟教育是指利用模拟技术创设出模拟病人或模拟临床场景,代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法。不同的模拟器材具有不同的作用与使用范围,医学模拟技术由低到高分为五种类型:基础解剖模型、局部功能性训练模型、计算机辅助模型、虚拟现实模拟系统、生理驱动型模拟系统或全方位模拟系统。目前虚拟现实模拟系统在微创外科技能训练中得到广泛应用,研究表明:经过虚拟现实模拟系统训练的外科医师手术时间减少29%,手术失误率下降70%,无论是初学者还是经验丰富的医师通过训练均能提高手术技能。虚拟现实模拟系统在微创外科技能训练中的主要作用有:①空间技能培训。通过模拟训练,可以掌握在现实内镜手术中所需的空间技能;②手眼协调能力。

该能力是从事微创外科医师最为重要的手术技能;③解剖结构学习。模拟器能够清楚显示解剖结构细节,确认病理学改变;④并发症处理。手术并发症不是经常出现,在传统技能训练中无法复制手术中出现的各种并发症及其带来的压力。复制手术并发症及其所带来的压力只有通过模拟器实现,通过模拟场景对学习进程进行校正并完成学习曲线。⑤外科技能训练课程评估和反馈。手术模拟培训过程通常包括观摩模拟任务,执行模拟任务,最后在监督下执行实际操作,整个过程依次反复进行并通过录像对学员进行评估和反馈。这种通过模拟器学习临床实际技能的过程对微创外科手术技能培训很有帮助。虚拟现实模拟系统在微创外科技能训练中可以根据教师和学员的时间进行安排,具有时间的方便性,避免了病人和学习者的危险,其技术优势主要有:①客观的训练评估和反馈。模拟器能够随时对学员成绩进行评估并进行定量考核,使技能训练标准化,进一步可能成为技术准入制度的考核标准。②减少了干扰,增加了技能的保持性和准确性,训练具有重复性。学员可以在模拟系统上进行反复的练习,直到掌握为止。③技能训练具有可调节性。模拟系统可按要求创设任务或情景,可以为个体量身定做训练项目,促进技能从课堂到真实情景的迁移。④有利于缩短手术技能掌握时间和降低培训费用。

总之,微创外科不同于传统手术,技能培训模式随之改变,在这个变革过程中模拟医学技术可以解决微创外科医学教育中的一些问题,提高临床技能教学水平,但是模拟永远不可能代替真正的临床实践,而且外科模拟系统的建设和维护成本较高,还不能完全模拟临床中的所有情景以及人类器官所有解剖变异和生理变化,其作用受到学员本身的认知水平、学习能力的限制,因此,模拟技术需要不断完善。随着模拟教育的发展和模拟技术的完善,模拟训练系统在未来微创外科技能训练中会发挥更为重要的作用。

作者:宋健单位:首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科

医学研究生学报责任编辑:田老师    阅读:人次