微创引流术治疗老年脑挫裂伤临床效果范文

〔摘要〕目的探讨微创锥颅软通道置管引流术治疗老年脑挫裂伤患者的临床效果。方法选取2016年6月至2017年12月医院收治的老年脑挫裂伤患者，均行微创锥颅软通道置管引流术治疗，经头颅CT在头皮进行简易定位；手术过程中对6例患者于血肿腔内置入颅内压监测探头对颅内压进行监测，且每小时进行1次记录，术后24h判定不再有新鲜出血后，将3万~5万U尿激酶用2ml0.9%氯化钠注射液稀释，随后经引流管注射，进行夹闭，2h后开放。观察治疗效果。结果16例患者经治疗，12例临床治愈，4例好转出院，无死亡，无再出血增多转开颅手术，头颅CT复查显示通过引流基本清除血肿和挫伤灶，水肿消退。6例实施颅内压监测的患者在伤后3d左右均出现颅内压增高，为25~30mmHg（1mmHg=0.133kPa），1周左右相对稳定，随后稳步下降，并保持在15mmHg左右。16例患者均接受为期6~12个月的随访，采用日常生活能力量表评定远期疗效，结果显示，12例Ⅰ级，3例Ⅱ级，1例Ⅲ级，其中1例患者在出院后3个月的随访中呈现轻度的脑积水症状，但无须进行分流手术。结论老年脑挫裂伤患者多伴有心肺功能下降，基础疾病多，如高血压、心脏病、糖尿病等，脑挫裂伤引起患者颅内压增高，既往传统的治疗方案拘泥于保守治疗、开颅清除血肿并去骨瓣行减压术，但保守治疗病程长，并发症多，而开颅手术对老年患者创伤大，术后易出现肺部感染、脑积水等并发症，且需二次行颅骨修补或脑积水分流术，本研究患者经过微创锥颅软通道置管引流术治疗，均有较好的疗效，该手术是治疗老年脑挫裂伤患者的一种简单易行、创伤小、疗程短的有效方法。

〔关键词〕微创锥颅软通道置管引流术；脑挫裂伤；老年

脑挫裂伤患者早期血肿小，意识障碍轻，多采用保守治疗，但病情易发生变化危及患者生命，传统观念认为针对脑挫裂伤较为严重并且已出现意识丧失的患者，临床唯一可采用的手术方式为开颅清除血肿以及坏死脑组织，再佐以去骨瓣减压术，但年龄60~90岁的脑挫裂伤患者，由于年龄原因无法耐受开颅手术或术后并发症过多而导致预后不佳。近年来，老年脑挫裂伤患者行微创锥颅软通道置管引流术治疗正在被不断应用到临床中。本研究选取2016年6月至2017年12月医院收治的16例老年脑挫裂伤患者，均实施简易头皮定位下锥颅软通道置管引流术，探讨其临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年6月至2017年12月医院收治的行手术治疗的老年脑挫裂伤患者16例，手术时机：发病后7~24h4例，>24h12例。其中男10例，女6例；年龄60~90岁，平均76.2岁；临床表现，入院时格拉斯哥昏迷评分法（glasgowcomascale，GCS）评分13~15分6例、9~12分8例、≤8分2例，6例意识进行性下降，10例呈浅昏迷状态，8例出现脑疝。

1.2辅助检查

术前头颅CT检查示脑挫裂伤呈点状，斑片状或不规则高密度灶；脑挫裂伤部位，额叶8例，颞叶5例，双额叶2例，小脑1例；中线偏移>1.0cm8例，0.5~1.0cm8例。

1.3手术方法

患者均行微创锥颅软通道置管引流术治疗，采用国产锥颅钻和一次性颅脑外引流器。（1）应用CT影像进行简易定位，选取血肿的最大层面以及最长轴作为穿刺靶点层面，测量血肿中心及最远端的距离作为穿刺垂直距离。（2）不必做皮肤切口，直接于穿刺点刺入，对颅骨进行手动钻孔，刺破硬脑膜后，使用带针芯的14号穿刺硅胶管经骨孔插入挫裂伤的中心部位，将针芯拔出，同时使用注射器将陈旧血液和坏死的脑组织抽出，抽吸过程中若无阻力，则说明穿刺引流管的确处于血肿腔，将封闭引流瓶外接，并复查头颅CT，证实引流管处于恰当位置。16例患者中有6例于血肿腔内置入颅内压监测探头对颅内压进行监测，频率为1次/h。（3）引流方法：低位引流，24h无新鲜出血后，将3万~5万U尿激酶用2ml0.9%氯化钠注射液稀释，随后经引流管注射（注意严格无菌操作），进行夹闭，2h后开放，根据引流情况每天重复2~3次，注意出血稳定后才可注射尿激酶。（4）保持引流瓶的高度与头部平行或稍低，若引流过程中出现脑脊液增多或出现脑脊液于引流管中波动，表明挫伤与脑室穿通，则提高引流瓶高度，高于头部平面15~20cm。（5）拔管时间：术后行头颅CT复查，详细了解患者血肿引流情况，视情况调整引流管的深度，通常，血肿量以及挫伤灶被引流70%~90%时可进行拔管。

2结果

16例患者经治疗，12例临床治愈，4例好转出院，无死亡，无再出血增多转开颅手术，头颅CT复查显示通过引流基本清除血肿和挫伤灶，水肿消退。术前、术后1d、术后3周头颅CT征象见图1~3。6例实施颅内压监测的患者在伤后3d左右均出现颅内压增高，为25~30mmHg（1mmHg=0.133kPa），1周左右相对稳定，随后稳步下降，并保持在15mmHg左右。16例患者均接受为期6~12个月的随访，采用日常生活能力量表评定远期疗效，结果显示，12例Ⅰ级，3例Ⅱ级，1例Ⅲ级，其中1例患者在出院后3个月的随访中呈现轻度的脑积水症状，但无须进行分流手术。

3讨论

脑挫伤和脑裂伤可统称为脑挫裂伤，属于颅脑创伤的常见类型，因致病因素及损伤部位不同临床表现也差别很大，病情较轻的患者无原发性的意识障碍，而严重患者可能出现深度昏迷，甚至废损及死亡。对于老年人，脑挫裂伤是其所患创伤疾病中后果较为严重的，也是较为常见的疾病，临床致残率及病死率均较高。既往对脑挫裂伤引发的颅内高压或脑疝多采取保守治疗或开颅清除血肿并去骨瓣减压[1-3]。开颅手术在解除脑疝及降低颅内压方面效果明显，但老年患者，由于自身原因，甚至部分常年口服抗凝药物，对大手术耐受度差，导致手术困难，预后差，迫使很多患者家属选择放弃治疗。既往脑挫裂伤患者的微创治疗未得到神经外科医师的普遍认可，在临床治疗中较少得到应用，使得很多可以进行救治的患者也放弃了治疗。随着CT及立体定向技术的不断创新和发展，经微创穿刺将血肿吸除具有对患者造成的创伤小、操作方法简便可行的优点，微创手术适应证也有所放宽，故在临床中得以开展[4-5]。对于手术时机的选择众多学者已形成共识，即伤后1~3d，因为在伤后6h内患者的血肿形成还未稳定，而微创锥颅置管引流术难以于直视下实施止血，此外，在伤后的6~24h很可能发生血肿扩大及再出血[6]。因此，对于脑挫裂伤患者，主张在伤后24h进行微创锥颅置管引流术，过早进行减压更容易引发再出血。当然也不宜过晚实施手术，应在脑水肿高峰期形成之前进行锥颅置管引流术有效减压，运用尿激酶溶解血肿及挫伤坏死脑组织，并逐渐引流，从而缓慢降低颅内压，避免突然并大量的减压行为引起相隔部位或是其他的挫伤病灶出现迟发性血肿[7]。通过临床观察，发现引流液中不仅仅是血肿或破碎脑组织，还有少数患者出现100~200ml/d的血性脑脊液，考虑其血肿腔可能与脑室或者蛛网膜下相通，通过对脑脊液的引流可有效降低颅内压。而放置于颅内的颅内压监护探头的动态观察发现，引流出脑脊液的患者比未引流出脑脊液的患者颅内压控制更佳，并且动态CT提示脑水肿的面积呈明显缩小的趋势。因此我们认为，该项技术不仅使血肿及挫伤灶的占位效应明显减少，而且对脑脊液的引流，还可有效降低颅内压，从而避免开颅去骨瓣手术，在老年脑挫裂伤患者的救治中是切实可行的。关于老年脑挫裂伤患者的微创治疗我们有如下体会。（1）微创锥颅置管引流术是当前治疗颅内血肿患者较为简单有效的手术方法，与既往传统开颅手术比较，最大限度地降低了术后严重并发症发生率，是众多患者及手术医师的共同追求[8]。临床上，用微创方法解决问题，将是医患共同的愿望。（2）对老年脑挫裂伤患者的治疗应给予足够的重视，并持创新的态度。10年前高血压脑出血患者的治疗亦是以保守或去骨瓣、不去骨瓣的开颅手术为主，随着近些年微创技术及设备的不断发展和理念的深入人心，当前已有90%的高血压脑出血患者应用微创手术进行治疗，且取得了令人满意的临床效果[9]。因此，对于脑挫裂伤患者的治疗也应有所突破。（3）按照外伤救治指南的要求对有条件放置颅内压监护探头患者的颅内情况实施动态监测，有利于掌握患者病情的变化，进而采取针对性措施。（4）微创手术对老年患者的创伤较小，而且早期干预很有必要，家属也容易接受，手术操作的过程简单便捷，成本较低，手术时间短，手术效果较好，有效降低了患者的病死率，且有利于预后的改善，提高了患者的生命质量。

［参考文献］

［1］冯康，王鹏.改良血肿清除术治疗重型高血压脑出血36例[J].中国临床神经外科杂志，2013，18（3）：163-164.［5］左延卿，崔明.额叶脑挫裂伤的临床治疗[J].临床医学，2009，29（2）：4-5.

［6］徐来长，新，徐跃，等.微创清除术治疗颅内血肿60例临床分析[J].中华全科医学，2009，7（4）：376-377.

［7］钟高贤，查运红，缪学琼，等.脑出血微创血肿清除术后磁共振波谱的研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（5）：756-759

［8］朱廷彦，贾军，潘昆仑，等.微创颅内血肿清除术治疗中重型脑出血36例分析[J].实用全科医学，2005，3（1）：32-33.

［9］姚国杰，龚杰，徐国政，等.锥颅治疗脑内血肿：单孔引流与多孔引流的疗效对比[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（1）：12-14.

作者：李超 袁丰 赵浪平 姚国杰 单位：江西九江学院附属医院神经外科