桂枝龙骨牡蛎汤加减临床应用范文

《现代中医药杂志》2014年第三期

1心律失常

柴某，男，33岁，本院职工，患者自诉于5年前无明显诱因出现胸闷、气短、心慌，遇劳即发，心电图示:频发性房早，窦性心率不齐。平时眠差，入睡困难，因其也曾学过中医，因此参照书本自服炙甘草汤，遵《伤寒论》所述剂量:甘草60g，大枣30枚，前2剂有效果，后4剂无效。最近一周因劳累心慌气短症状加重，舌体淡胖，苔薄白。遂就诊于我院，给予桂枝龙骨牡蛎汤加减。黄芪50g，桂枝10g，白芍10g，附片10g(先煎)，龙骨30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)，炙甘草20g，生姜3片，大枣3枚，3剂，水煎分服，1剂/d。二诊:患者自诉在服第二剂时心慌气短症状已愈，随访至今未复发。按:心律不齐属中医“心悸”“怔忡”的范围。心动悸，脉结代，临床一般都会自选用炙甘草汤，《伤寒论》［4］曰“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤主要用于心气阴两虚，血脉损伤，能益气养阴，滋阴复脉。长期劳累后，积损成劳，劳伤心肾，肾阴亏虚，不能上济于心，心肾不交，心火独亢，扰动心神，亦可发为心悸。本例阴阳两虚偏于心肾阳虚为主，桂枝龙骨牡蛎汤能兼顾心肾之阳，重于阳而兼顾阴，故用此方加减治疗，而不用炙甘草汤。用桂枝、炙甘草辛甘化阳，白芍、大枣酸甘化阴，加龙骨、牡蛎安神定悸，阴阳得调，脉气得通，则心悸可愈。

2汗证

陆某，女，40岁，自诉清宫术后大汗出，以盗汗为主，白天活动后汗出增多，严重时汗多湿衣，需更换衣服2次，眠差，入睡困难，面色萎黄，疲乏，语声低微，口舌干燥，手凉湿，舌淡红苔薄白，脉沉细，因汗出怕风，不能正常上班。辨为术后阴阳气血两虚，故用桂枝龙骨牡蛎汤加减:黄芪50g，白术10g，附片10g(先煎)，桂枝10g，白芍15g，龙骨30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)，甘草10g，仙鹤草30g，生姜3片，大枣3枚，7剂，水煎服，1剂/d。二诊:白天汗出减少，盗汗仍多，气短，乏力，食热饮，激动及运动后大汗出，身潮湿，舌淡红苔白腻，脉沉细。在上方基础上将白芍加至20g，黄芪加至80g，附片加至20g(先煎)，加白蔻仁10g，杏仁10g，苍术15g。三诊:白天汗出明显减少，主要以盗汗为主，气短乏力，口苦，纳差，舌脉同前。因患者主要以盗汗为主，故调方如下:山药15g，山萸肉30g，熟地20g，丹皮10g，泽泻10g，桂枝10g，附片5g，黄芪15g，7剂，1剂/d。四诊:患者自诉汗出减少，仍气短，舌淡红苔薄白。将黄芪加至20g，加仙鹤草30g，7剂，1剂/d。五诊:患者自诉汗出明显减少，气短乏力减轻，口苦愈，晚上无需换衣，继服14剂后汗止，现已正常上班。

按:汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理开阖失司而引起汗液外泄所致。临床上治疗主要以调整阴阳为主。《素向•生气通天论》:“凡阴阳之要，阳密乃固”。说明阳失去阴的涵养，则火浮不敛;阴得不到阳的固摄，则精不内守，故用桂枝汤调阴阳，加龙骨、牡蛎收敛固涩，本案例三诊时加附片5g正是遵“阳密乃固”之义。阳气固摄，腠理闭合，汗液自止。本方诸药配合使机体达到“阴平阳秘”的状态。故阴阳和，汗出愈。

此案患者自汗、盗汗均有，盗汗更甚，治疗没有先滋阴，而是先温阳后滋阴，收放显著。故在治疗汗证时必须进行辨证治疗，不必见自汗即为阳虚，盗汗即为阴虚。明•张景岳《景岳全书•汗症》指出:“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”此病人还有一个问题就是激动、食热饮及运动后汗出加重，此属心阳虚，《素问•宣明五气篇》中曰:“五脏化液，心为汗。”临床上常见久患失眠之人，每遇情绪激动时常易自汗出者，多为心之阴阳失调所致，《内经》云:“损其心者，调其营卫。”故治疗以桂枝汤和营卫，用龙骨、牡蛎敛汗，加黄芪益气固表，则营卫和，体表固，汗自愈。

作者：马金英常道儒朱立鸣单位：甘肃中医学院2011级硕士研究生甘肃中医学院基础教研室