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硬脊膜外间隙阻滞技术穿刺操作

2015/07/27 阅读:

《深圳中西医结合杂志》2015年第十三期

1正入法

用左手食指和拇指在穿刺间隙把皮肤于正中线向左右拉紧固定,右手在穿刺点做局麻皮丘,并顺序浸润皮下及深部组织。注意皮下浸润量宜少,以免摸不清棘突。局麻浸润应边进针边回抽再注药,且不宜进针过深,因少数情况下有局麻针穿破硬脊膜的可能。胸段穿刺,皮丘穿刺点应靠近下位棘突上缘,可增大调节针尖方向的范围,以利于穿刺。右手用皮针在皮丘处刺破皮肤,换穿刺针沿此针眼刺入,针过皮下后,针尖沿脊柱左右方向轻轻试探,感觉有一顺脊柱纵向排列的条素状物,便是棘上韧带,务必使针尖从棘上韧带的正中进入。针尖过棘上韧带后,针体即可固定。此时,左手背靠在病人背部作固定,拇指和食指在前握住针体,掌握进针方向并控制进针速度。右手食指和拇指握住针蒂两个面,或食指及中指夹住针干后1/4~1/3,小指抵住病员背部作固定,用拇指按在针芯基底上缓缓推进,并仔细体会进针阻力的变化,以判断所经层次[2]。棘间韧带较松软,因而在棘间韧带进针过程中,如遇到阻力增大有韧性,便很可能已进入黄韧带。此时,将针芯取下,用一装有少量空气湿润的注射器。衔接于针尾上,轻轻推动注射器芯即感到有回弹的阻力感,取下注射器,继续分次徐缓进针,每次进针1~2mm后即拔出针芯,用盛有少量生理盐水和空气的注射器反复测试阻力,一旦突破黄韧带进入硬膜外间隙,即感阻力消失,注射器内水、气注入无阻力。此法虽费事,但安全可靠。判断穿刺针是否在硬膜外间隙,还可采取以下方法。

1.1负压试验(1)玻璃管测定法:将玻璃短管内充少许液体衔接于针尾,当穿刺针突破黄韧带进入硬膜外间隙时,管内液柱被硬膜外间隙负压吸入或随负压变化而波动。(2)悬滴法:穿刺针达黄韧带时,取出针芯,用注射器在针尾放一滴液体,继续进针,突破黄韧带进入硬膜外间隙时,液滴即被吸入。此法缺点为把持针尾不方便。

1.2气泡外涌将少量生理盐水和空气注入穿刺针内,立即移去注射器,如见针尾有气泡涌出,说明多是在硬膜外间隙,并且不是在蛛网膜下隙。

1.3气泡搏动试验在注射器乳头部做一小气泡,接于穿刺针上,如气泡随硬脊膜外间隙动脉搏动而搏动且无回流,或气泡于吸气时向内摆动,呼气时向外摆动,此两种现象均说明针尖位置在硬膜外间隙。

1.4抽吸试验将注射器接上穿刺针轻轻抽吸,如在硬膜外间隙应无脑脊液吸出。

1.5置管试验导管置入顺利,轻轻抽吸无回流,多显示已进入硬膜外间隙。

1.6听诊试验取长约1尺并带输液接头的延长管一段,接头端覆盖一薄膜,然后与三通垂直端紧密连接。再将听诊器橡皮管与延长管远端相连。以上物品均应无菌。穿刺针进入棘间韧带后,退出针芯,带上听诊器,将三通前端与针尾连接,后端接盛有空气的注射器,边进针边测试阻力并听声音。进针过程中,可听到放大的不同强度的切割声,当穿过黄韧带时,声音更为响亮,并随之伴有空气被吸入硬膜外间隙的类似气泡破裂的声音。

1.7试验用药如不能肯定针尖是否已进入硬膜外间隙,但能排除进入蛛网膜下隙的可能时,可试注少量局麻药3mL[3]。如有麻醉平面出现,说明已进入硬膜外间隙。老年人韧带钙化、脊柱病变前屈困难或肥胖病人间隙不清,以及直入法失败者,采用侧入法常易取得成功。此外,侧入法可避免棘上等韧带的损伤,减轻穿刺后疼痛。但由于针体偏斜,在胸段若掌握不好,有引起气胸的可能。

2侧入法

有二种穿刺方法:(1)行正入法失败者,可将穿刺针退至皮下,从棘上韧带滑下后,略向中线倾斜。使针经过部分脊间韧带和黄韧带,于近背腔正中线处进入。因一般棘突根部的间隙较宽,而障碍多在棘突之间,此法可避开正入法所经过的狭窄处,常易获得成功。(2)在棘突间隙中点或下位棘突上缘中点旁开1~1.5cm进针,通过肌层后找到上、下椎板间隙,再将针尖从椎板间隙移至正中纵线,通过黄韧带进入硬膜外间隙。确认针尖已入硬膜外间隙,单次法即注入一试探剂量,在体表出现相应的麻醉平面及肯定药液未进入蛛网膜下隙后,即可分2~3次注入所需剂量,同时反复监测血压、脉搏、呼吸等。若用连续法则进行以下的置管操作。

作者:岳秋慧 单位:铁力市朗乡镇卫生院

硬脊膜外间隙阻滞技术穿刺操作

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