中医大学内科学临床见习教改方式初探范文

1注重临床实践技能的培训

医学教育是医学生职业化的过程。在西欧、北美等先进国家，培养一名医师大致需要12年时间，而目前在我国一般是5年，最多8年(达到博士研究生学历)。这一资料表明，我国医师的培养时间是非常有限的，医学生应该特别珍惜这5或8年医学教育的时间;中医学又具有很强的实践性，记得有名老中医曾经说过:“西医是门诊断医学，而中医是门治疗医学。”他认为西医只要诊断清楚了，用药相对简单，而中医则不一样，同一疾病，不同地区的患者，不同的体质，不同的医师，会给出不同的治疗方法。事实上我们临床中也的确存在此类问题，因此怎样才能培养出高水平的学生?这一棘手的问题摆在我们面前。通过多年的临床教学工作，我们发现只有加强实践技能的培训，才能真正提高学生的实践能力。因此我们十分重视实践环节的教学，因为只有加强临床见习课和实习课的教学，才能提高学生的临床实践能力。我们必须从这一全局来看待见习课的教学任务，体悟这一课程配置的意义，在见习课教学培训实践能力上狠下功夫。我们根据中医大学内科见习特点，对传统的见习课教学模式进行改革，并根据门诊和病房各自特点，见习方式方法各不相同，中西医各有侧重。

1.1门诊以见习中医内容为主，兼顾西医知识，采用“分阶段实例教学法”第一阶段，识症辨方。对于刚进入临床学习的学生们来说，书本上的很多症状都是比较概念化、抽象化的，接触患者时如何将其诸多不适提炼为主诉，是一项临床必备的基本功。这就要求学生熟练掌握中医基础课程的“三基”内容(基础理论、基础知识、基本技能)，并且能熟练地运用于临床，从患者繁杂的临床症状中提炼出最主要的症状和体征———即主诉，而门诊患者多时，很难让学生细细体会，所以我们通常会事先选择门诊的典型和复杂病案各1例，让教师带到教研室去讲解，通过典型病案的讲解，让学生进一步巩固所学知识，并能很快进入理论联系实际阶段。然后教师采用问讲结合的方式，通过询问复杂病案患者的不适，讲解为什么这么诊断和治疗，同时也对学生进行提问，了解学生掌握程度，让学生学会化繁为简，抓主要矛盾。并以一组症状为题，要求学生先自行处方，再交由老师逐一修改。这一阶段主要着重对症状辨识进行讲解和提问，使学生能更好地将课本上的理论与临床实际所见结合起来，加深理解。同时教师拟方，要求学生分析这是什么法、由哪个方剂化裁而成、或是由哪几首方剂组成的，这样不仅能复习方药的功能主治，还可加深学生对理、法、方、药的认识。

通过教学，强化已经学习过的临床基本知识。大致时间安排每1学生每周半天(3h)，连续3周。第二阶段，识病辨证。经过第一阶段的识症辨方，学生们基本熟悉了一些常见症状的辨识，并对方剂的重要性有了较深的认识，学习侧重点亦有所了解。第二阶段教学，通过症的串接，进入识病辨证阶段，具体是对接诊的患者，先由带教老师演示，完成四诊(望、闻、问、切)资料的采集工作，再由学生结合老师所得四诊结果(学生也可以根据自己需要追问患者病史)进行识病辨证分析，得出中西医诊断、辨证分型、病因病机及辨证分析等。要求每位学生都要发言并写下自己的诊断结果，这样才能促使学生积极独立思考，培养学生辨病辨证分析能力，最后带教老师进行综合归纳，作出结论，要求学生对照老师的结论，找出自己的错误及不足，了解为什么会错，要怎样思考才能全面。通过本阶段的临床见习，使学生从前一阶段的症状识别过渡到临症辨病辨证，一步步考验学生综合运用知识的能力，教师通过面对面跟学生的沟通交流，亦可直接了解学生学习的情况与知识水平，真正做到因材施教。同时学生的讨论与发言，也可启发教师的思路，一定程度上做到“教学相长”。此阶段主要培养学生运用所学知识辨识病证的能力。大致时间安排每1学生每周半天(3h)，持续3周，可根据具体情况延长1周。第三阶段，临证试诊。经过前两阶段，学生们基本完成了症、证、病、方的一系列实践，对中医诊疗思路与方法有了一定的掌握，可以进入第三阶段，临证试诊。将3～5名学生编为1组，在教师的指导下，对患者进行试诊，每组推选1人主诊，其他学生一同参与讨论，发表自己的看法，每人各自拟写医案，医案内容包括症状、舌脉、病因病机、诊断、辨证分型、辨证分析、治法、方药，然后送交教师修改，教师根据学生书写的病案，向学生讲清楚需要修改或者调整的理由，修改后的医案再抄到门诊病历上。本阶段着重培养学生综合运用所学知识独立处理内科常见病多发病的能力。通过学生试诊，培养了学生独立运用望、闻、问、切四诊进行临床诊疗的能力;并通过学生模拟书写病案，培养学生书写医案的基本功，为今后的临床毕业实习奠定基础。课时安排每1学生每周半天(3h)，持续4周左右。组织实施方面，我们采用三阶段交叉的方式，患者就诊时先由已经历过第一、二阶段学习进入第三阶段的学生接诊，书写门诊病历，第一阶段学生侍诊，然后再由带教老师详细接诊，第二阶段学生侍诊，学生们在各诊室循环轮转。

“分阶段实例教学”是我们多年临床教学实践的总结，通过这种教学法，不但能够使学生举一反三，逐渐掌握中医辨证施治的精髓，同时也极大地增强和提高了学生中医临床的思维能力，为学生今后步入临床处理各种常见多发的内科疾病奠定了良好的基础。当然，在实际工作中，常常出现一时难以找到典型病案的情况，给教学工作带来了一定的困难。鉴此，我们也着手制作了临床见习的多媒体软件，使“分阶段实例教学法”得以更加完善。

1.2病房采用以患者为中心的学习教学模式PBL(Problem—basedlearning)即“基于问题式学习”或“以问题为导向的学习”，是上世纪60年代美国神经病学Barrows教授创立的一种自主学习模式。该教学模式强调“以学生为主体，以问题为中心”，通过引入带有导向性和启发性的问题，由学生通过自行查找资料，分析、讨论从而解决问题，不仅能够由此掌握一些相应的知识，更重要的是能由此培养学生独立思考和主动探索的能力，从而提高学习效率。通过此方法大大提高了学生的学习积极性、主动性，促进了教师与学生、学生与学生之间的互动交流，挖掘学生的创新潜能，拓展学生的视野和知识面。尤其适用于临床医学这门知识更新快、涵盖内容广泛的课程。结合我院医疗见习和实习的实际情况，我们参照此模式，病房临床带教强调“以学生为主体，以患者为中心”。由中西医多学科教学人员和临床专科人员组成问题设计小组，共同预先设计一系列核心专题，建立完善的学习模块，如心悸、失眠、咳嗽、胸痹以及中风等常见多发病，根据学习模块和学习目标制定出某一病例的PBL手册，提供给由8名左右的学生和1名教师组成的讨论小组，由学生选出小组长，提供某一真实的病案如心悸病病案，让学生先围绕心悸的病因有哪些?心悸常见于哪些西医的疾病?心悸与怔忡的区别?如何辨证论治心悸患者等问题查阅教材、文献、图书以及网络资料，收集交换相关资料，再由带教老师带到病床前，完成病史的询问及体格检查后再回到教室由组长组织讨论，带教老师负责答疑，并引导、启发学生，尽量让每位同学都能参与讨论，最后老师针对同学们讨论中的共性问题进行讲解，并强调重点、难点，作出小结。这样既让学生理解隐含在问题背后的医学知识，又能在学习过程中尝试解决具体问题，同时还培养学生自学能力、分析和解决问题的能力、实践能力、语言表达能力以及团队合作精神。以学生为主体，患者为中心组织教学，精心设计教学案例，并对每个示教病例进行中西医理论分析，并在患者同意的情况下，收集相关影像学资料，一并交教研室保存，并逐步完成教材上疾病的临床病例收集工作。结果表明，该教学法更能够激发学生的创造性思维，使学生由以前被动的知识接受者变成了主动的知识探索者，达到了较好的学习效果。值得推广。

2结语

内科临床教学改革是改善教学质量的必然要求，尤其对于中医院校的附属医院，要求培养出的人才熟练掌握中西医理论及技能。只有在教学方法及方式等方面认真探索，不断完善，充分发挥学生作为教学主体的地位，有效调动学生学习的主观能动性，同时教师除加强对教学的准备和设计外，还要不断提高自身素质，丰富临床经验，做好合理的引导，加强对学生创新和思考能力的培养，增强教学双方的互动和联系，才能有效地提高中医院校内科临床教学质量，使我们培养的毕业生能适应社会的需求，得到患者的认可。

作者：朱莹邹君君单位：湖南中医药大学第二附属医院