论双胎妊娠分娩方式中新生儿窒息影响范文

【摘要】目的:探讨双胎妊娠结局及不同分娩时机与分娩方式对新生儿窒息的影响。方法:回顾性分析本院462例双胎妊娠孕妇晚期流产及分娩结局资料，以1分钟Apgar评分≤7分为标准诊断新生儿窒息，对比分析不同孕周的晚期流产率，及在不同分娩孕周采用不同分娩方式的新生儿窒息率。结果:①双胎妊娠孕妇孕28周前流产42例，主要集中于孕26～27+6周(18例)。②孕28周后分娩的活产新生儿共834例，其剖宫产新生儿窒息率(2.16%)低于阴道分娩(12.77%)(P＜0.05)，其中孕28～29+6、孕32～33+6周剖宫产与阴道分娩的新生儿窒息率差异有统计学意义(P＜0.05)。新生儿窒息率在孕36～37+6周(0.44%)明显低于其他孕周(P＜0.05)。③大胎儿和小胎儿的剖宫产新生儿窒息率均低于阴道分娩(P＜0.05)，剖宫产中大胎儿新生儿窒息率低于小胎儿(P＜0.05)。剖宫产中大胎儿在孕34～35+6周的新生儿窒息率(0)明显低于其他孕周(P＜0.05)，剖宫产中小胎儿在孕36～37+6周的新生儿窒息率(0)明显低于其他孕周(P＜0.05)。结论:双胎妊娠应加强孕期监护，防止晚期流产的发生。双胎妊娠无明显并发症时可尽量延长孕周至36～37+6周，但不宜过迟，采取剖宫产方式可降低新生儿窒息率的发生。

【关键词】双胎妊娠;分娩时机;分娩方式;新生儿窒息

双胎妊娠被临床视为高危妊娠的一种，相较于单胎妊娠，双胎妊娠更容易发生不良妊娠结局(如双胎输血综合征、胎儿畸形、呼吸窘迫综合征等)或妊娠期并发症(如早产、妊娠期高血压疾病等)，新生儿窒息是双胎妊娠最常见的不良妊娠结局之一。临床研究发现，选择合理分娩时机和方式能够有效降低新生儿窒息发生率［1］。本文通过回顾性分析本院42例双胎妊娠孕妇的晚期流产情况及420例双胎妊娠产妇分娩时机与方式对新生儿窒息发生情况的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2014年1月至2017年10月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的462例双胎妊娠孕妇，孕妇经B超、多普勒胎心仪检查确诊。年龄26～38岁，平均29.52±4.85岁;受孕方式为自然受孕者358例，经辅助生殖技术受孕者104例;初产335例，经产127例。纳入孕妇的临床资料均记录完整，全部签署知情同意书。

1.2方法

回顾性分析纳入孕妇的资料情况，包括晚期流产例数、分娩方式、是否早产、新生儿窒息的发生情况、大小胎儿的体质量等。比较纳入的孕28周后分娩的孕妇在不同分娩孕周(孕28～29+6周、孕30～31+6周、孕32～33+6周、孕34～35+6周、孕36～37+6周、≥孕38周)不同分娩方式(阴道分娩、剖宫产)的新生儿窒息率，及大小胎儿在不同分娩孕周不同分娩方式的新生儿窒息率。

1.3判断标准

新生儿窒息的判断［2］:1分钟Apgar评分≤7分。大胎儿、小胎儿的判断:大小胎儿依据新生儿体质量判断，体质量大者即为大胎儿。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0软件。组内或两组间计数资料采用χ2检验;多组间比较采用F检验;当对比自由度为1时，χ2偏差较大，行校正;计量资料以x珋±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1孕妇流产及分娩情况

462例双胎妊娠孕妇终止妊娠孕周13～41+3周，平均35±4周。孕13～27+6周共发生晚期流产42例(9.09%)，包括胎膜早破17例，自动发动宫缩的难免流产23例，一胎胎死宫内2例，胎死宫内原因均为双胎输血综合征。孕13～21+6周流产8例(19.05%)，孕22～23+6周流产6例(14.29%)，孕24～25+6周流产10例(23.81%)，孕26～27+6周流产18例(42.86%)。双胎妊娠流产的时间主要集中于孕26～27+6周，占所有流产例数的42.86%。孕28周后分娩420例，活产新生儿834例，活产率为99.29%(834/840)，丢失的6例围产儿为脐带真结致死1例，重度双胎输血综合征致死3例，重度子痫前期伴胎盘早剥致死1例，不明死因1例。新生儿窒息28例，发生率为3.36%(28/834)。大胎儿平均体质量2410.55±515.68g，小胎儿平均体质量2126.04±423.17g，差异有统计学意义(t=8.707，P=0.000)。早产281例(66.90%)。分娩方式行剖宫产372例(88.57%)，阴道分娩48例(11.43%)。孕28周后分娩420例产妇中，126例(30.00%)产妇娩出单绒毛膜双羊膜囊双胎，292例(69.52%)产妇娩出双绒毛膜双羊膜囊双胎，余2例(0.48%)因孕早期一胎胎死腹中无法判别。

2.2不同孕周及不同分娩方式的新生儿窒息率比较

420例孕妇中，剖宫产的新生儿窒息率(2.16%)低于阴道分娩的新生儿窒息率(12.77%)，差异有统计学意义(χ2=25.38，P=0.000)。对同一孕周阶段不同分娩方式进行对比时发现，仅在孕28～29+6、孕32～33+6周剖宫产的新生儿窒息率与阴道分娩的新生儿窒息率差异有统计学意义(χ2=4.752，P=0.029;χ2=5.756，P=0.016)，其他孕周剖宫产与阴道分娩新生儿窒息率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。对新生儿窒息率在不同孕周阶段的发生情况进行F检验，发现孕36～37+6周的新生儿窒息率(0.44%)最低(F=10.90，P=0.000)。见表1。

2.3不同分娩孕周及不同分娩方式的大、小胎儿新生儿窒息率比较

活产新生儿中大胎儿窒息数8例，窒息率为1.91%(8/419)，小胎儿窒息数20例，窒息率为4.82%(20/415)，差异有统计学意义(χ2=5.441，P=0.020);大胎儿和小胎儿的剖宫产新生儿窒息率均明显低于阴道分娩，差异有统计学意义(χ2=8.385，P=0.004;χ2=14.877，P=0.000)。剖宫产中大胎儿新生儿窒息率低于小胎儿，差异有统计学意义(χ2=4.133，P=0.042);阴道分娩的大小胎儿新生儿窒息率差异无统计学意义(χ2=1.731，P=0.188)。对不同孕周相同分娩方式的大、小胎儿的新生儿窒息发生情况进行F检验，剖宫产出生的大胎儿中孕34～35+6周出生的新生儿窒息率(0)最低(F=16.25，P=0.003)，而剖宫产出生的小胎儿中孕36～37+6周出生的新生儿窒息率(0)最低(F=24.52，P=0.000)。大、小胎儿阴道分娩不同孕周的新生儿窒息率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3讨论

双胎妊娠的发生与胎次、家族史、年龄有关，同时随着辅助生殖技术的发展，近年来双胎妊娠与多胎妊娠的发生率也逐年上升［3］。双胎妊娠较单胎妊娠面临的风险更多，不良妊娠结局发生率明显高于单胎妊娠。医学研究指出，双胎妊娠的分娩方式和时机需要依据产妇的健康状况、分娩史、并发症、孕周、胎儿大小等因素综合考量，最重要的原则在于降低围产儿的窒息率和死亡率［4］。

3.1双胎妊娠晚期流产情况

本研究中，462例双胎妊娠孕妇终止妊娠孕周为13～41周，平均35±4周。42例(9.09%)孕妇发生晚期流产，流产时间主要集中于孕26～27+6周。有研究报道，孕13～19周的流产率约为1%～5%，孕20～27周的流产率仅为0.3%［5］，而国内对于双胎妊娠晚期流产率的研究十分有限。本研究中晚期流产主要集中于孕26～27+6周(42.86%)，这可能是由于选择偏倚导致的，即流产孕周越大越倾向于选择大医院就诊。研究显示双胎妊娠晚期流产的危险因素包括子宫颈环扎术后、子宫腔感染、阴道炎、贫血等，而定期产检则是晚期流产的保护性因素［6，7］。庄艳艳等［8］的研究表明，双胎妊娠胎膜早破的发生率逐年上升，导致晚期流产率增加。因此，针对相关危险因素进行预防，如加强孕期监护、治疗妊娠合并症，以期待临床上采取更适合的诊疗时机及方法，能够减少双胎晚期流产的发生。

3.2双胎妊娠的分娩时机与新生儿窒息的发生

本研究结果显示，孕30周前的新生儿窒息率较高(31.25%)，自孕35周开始显著降低，孕36～37+6周最低(0.44%)。这一结果提示胎龄越小，新生儿窒息率越高，表明可适当延长孕期以降低新生儿窒息率，改善围产结局。但是，医学研究指出，并非孕周越长，新生儿窒息率越低［9］。Algert等［10］回顾分析了6679例双胎妊娠产妇的数据，发现孕周是影响围产儿发病率与死亡率的首要因素。孕33～35周后围产儿的发病率和死亡率迅速下降，至孕38周达到最低，孕39周后围产儿与母亲的发病率增加。与文献报道一致，本组资料中新生儿窒息率在孕30～37+6周均较低，而孕38周后升高。孕28周后双胎妊娠孕产妇分娩孕周主要集中在孕36～37+6周(230例，占比54.76%)，对不同孕周阶段新生儿窒息率进行F检验，也发现孕36～37+6周的新生儿窒息率(0.44%)最低(P＜0.05)，提示双胎妊娠可适当延长孕期以降低新生儿窒息率，以孕36～37+6周为宜，但不应超过38周，以改善围产结局。

3.3双胎妊娠分娩方式与新生儿窒息的发生

在分娩方式方面，双胎妊娠的剖宫产指征为异常胎先露、先兆子宫破裂、子宫颈痉挛、胎儿窘迫、继发性宫缩乏力、前置胎盘、胎膜早破等经处理无效者［11］。本研究中，双胎妊娠剖宫产率达到88.57%(372/420)，远高于阴道分娩的11.43%(48/420)。阴道分娩必备的条件为胎儿储备良好、子宫颈成熟、第1胎儿已衔接、有自发宫缩，且需具备熟练的阴道助产技术。纳入孕产妇行剖宫产者新生儿窒息率明显低于阴道分娩者(2.16%vs12.77%，P＜0.05)，与有关报道一致［12］。经过对比发现，孕28～29+6周阴道分娩新生儿窒息率明显低于剖宫产(P＜0.05)，此阶段胎儿发育不成熟，死亡率较高，提示阴道分娩为宜。而孕32～33+6周，剖宫产新生儿窒息率明显低于阴道分娩(P＜0.05)，研究认为此阶段新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，争取时间使胎肺成熟、增加胎儿体质量，以降低新生儿窒息率和死亡率。

3.4双胎妊娠大小胎儿分娩方式及分娩时机与新生儿窒息的发生

本研究结果示，大、小胎儿的剖宫产新生儿窒息率均低于阴道分娩(P＜0.05)。我国学者提出孕≤33周或估计胎儿体质量＜1500g为阴道分娩指征之一，此时胎儿孕周短、体质量小，更易发生新生儿窒息，此为阴道分娩新生儿窒息率高于剖宫产的原因之一。此外，双胎妊娠的胎位也影响新生儿窒息的发生，马金凤等［13］的研究显示，当其中一胎儿不是头位时，经阴道分娩者新生儿窒息率明显高于剖宫产。另外，从表3可以看出，活产新生儿中大胎儿的窒息率(1.91%)显著低于小胎儿(4.81%)(P＜0.05)。大胎儿的剖宫产和阴道分娩的新生儿窒息率均低于小胎儿(P＜0.05)。剖宫产的大胎儿中，孕34～35+6周的新生儿窒息率最低，而剖宫产的小胎儿中孕36～37+6周的新生儿窒息率最低。双胎妊娠新生儿出生时平均体质量较小，而出生体质量被视为围产儿并发症、病死率评估的重要指标之一［14］。因为出生体质量越小，新生儿对于缺氧的耐受能力就会越低，故而窒息率就会越高，所以临床应高度重视双胎妊娠孕期管理，针对其中体质量较小者采取合理的处理对策，以确保母婴安全。本研究分析了双胎妊娠的晚期流产情况，分娩时机、分娩方式及胎儿大小对新生儿窒息的影响。然而除此之外，研究表明新生儿窒息还与胎位、分娩顺序等有关。此为本研究不足之处，还需进一步收集双胎妊娠相关数据，对新生儿窒息的危险因素作更全面的研究。综上，双胎妊娠流产多发于孕26～27+6周，应注意监控。双胎妊娠的分娩时机和分娩方式应以母婴安全为第一要任，并综合胎方位、孕周、孕产史、妊娠并发症、胎儿情况、患者意愿制定个体化方案。建议对于孕周不足30周者(除具有明确剖宫产指征外)，原则上应适当延长孕周，预防早产，并减少低体质量儿的出生，无明显并发症者可尽量延长孕周36～37+6周，但不宜过迟。相同条件下，采取剖宫产可有效降低新生儿窒息发生率。加强对小胎儿的监护，提前准备相应措施以预防新生儿窒息的发生。

参考文献

［4］王利丽，王心，刘云，等．复杂性双胎妊娠对母体、胎儿或新生儿并发症的影响［J］．武警医学，2016，27(3):243－245．

［5］李巍巍，金镇．晚期流产研究进展［J］．中国误诊学杂志，2011，11(2):273—274．

［6］唐鹤．双胎妊娠自发晚期流产的相关危险因素分析［D］．沈阳:中国医科大学，2017．

［7］马莹，陈奕，宋晶．双胎妊娠晚期流产的高危因素分析［J］．中国妇幼保健，2015，30(36):6450－6453．

［8］庄艳艳，崔红，刘思诗，等．20年间双胎妊娠并发症变化及妊娠结局的比较分析［J］．现代妇产科进展，2014，23(1):37－40．

［11］党剑．94例新生儿窒息的临床分析［J］．国际妇产科学杂志，2015，42(1):73－74．

［12］杨婧，周玮．双胎妊娠在不同孕周分娩方式选择与结局的临床分析［J］．重庆医学，2017，46(3):344－346．

［13］马金凤．双胎妊娠中不同分娩方式对新生儿窒息的影响［J］．职业与健康，2003，19(10):162－163．

［14］张红霞．胎儿窘迫及新生儿窒息发生的影响因素及对策探讨［J］．中国妇幼保健，2015，30(30):5181－5182．

作者：余曼 张莹 申斌 单位：华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院