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球囊阻断术对胎盘异常附着的作用

2016/01/29 阅读:

《实用妇产科杂志》2015年第十二期

【摘要】

近年来由于剖宫产率的升高,胎盘异常附着(包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘等)发生率明显升高,与之相关的严重产后出血发生率也随之上升。减少术中出血是抢救成功的关键。球囊阻断术主要针对可能发生危及产妇生命的致命性大出血的高危人群,能精确输送和定位血管内球囊,扩张球囊后能阻断盆腔血流,有助于减少术中及产后出血。球囊阻断术多选择髂内动脉、髂总动脉或腹主动脉平面,三个平面的球囊阻断术各有利弊;对于不同血管阻断平面的阻断时间仍在摸索阶段。大多数的文献认为,球囊阻断术能减少产后出血、降低子宫切除率,但仍然存在严重失血、切除子宫以及形成血栓等不良结局的可能性。

【关键词】

球囊阻断术;胎盘异常附着;产后出血

近年来由于剖宫产率的升高,胎盘异常附着(包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘)的发生率明显升高,与之相关的产后出血发生率也随之上升[1]。异常附着的胎盘血供往往极其丰富,术中常发生致命性出血,严重威胁患者生命。同时由于出血汹涌,术野暴露困难,给紧急止血的手术操作带来难度。减少术中出血、迅速有效地制止出血是胎盘异常附着抢救成功的关键,也是产科医生面临的重要课题。球囊阻断术(balloonocclusion)作为临时机械性阻断血供的重要方法引起人们的重视。该技术在数字减影血管造影设备监视下,精确输送和定位血管内球囊,有助于减少术中出血,提高手术安全性。现就球囊阻断术在胎盘异常附着中的应用进行综述,以期为减少胎盘异常附着术中出血提供参考。

1应用范围

球囊阻断术主要针对可能发生危及产妇生命的致命性大出血的高危人群。常用于胎盘异常附着的患者,如产科前置胎盘引起的出血,尤其适用于凶险性前置胎盘、合并胎盘植入、穿透性胎盘等估计术中可能发生不可避免的大出血的患者。

2技术操作

球囊阻断术可以通过经腋动脉或经股动脉放置导管。在腹股沟区经股动脉放置导管操作较方便,所以球囊阻断术通常选择经股动脉置管。如果剖宫产术中出现术前没有预料到的大出血,需要术中紧急置管,暴露腹股沟区困难,可以选择经腋动脉置管。目前文献报道的多数球囊阻断术是在剖宫产术前安置球囊,以期达到预防致命性产后出血的目的,称为预防性球囊阻断术(prophylacticballoonocclu-sion)。进入血管的球囊,可选择性到达如腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉等平面。剖宫产术中胎儿娩出后立即扩张球囊,快速阻断盆腔血流,达到减少出血量的目的[2]。为了巩固血管阻断效果,还可在球囊阻断的同时或术后辅以血管栓塞[3]。术中为了监测评估球囊阻塞时间是否过长,可监测下肢血氧饱和度,抽取动脉血进行血气分析了解机体代谢情况。术后密切观察足背动脉搏动、下肢皮肤温度等。术后12小时鼓励患者翻身、按摩下肢等,减少动静脉血栓形成的几率。术后第1天查血液再灌注损伤标志物如磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶和乳酸脱氢酶等,评估患者再灌注损伤程度及风险[4]。考虑到胎盘异常附着患者在剖宫产术后仍有可能发生严重产后出血,故可在术后保留血管鞘。如果发生严重出血,可以通过血管鞘栓塞血管。部分学者推荐将血管鞘原位保留24小时[4,5]。也有学者认为产后出血最关键时期为产后2小时,建议仅留置血管鞘3小时,以降低感染、血栓形成等风险。留置过程中为保持鞘管开放,可持续予以0.9%氯化钠液10ml/h泵入,避免使用肝素、华法林等抗凝药物[4]。如果术中止血彻底,术后没有活动性出血,或已经行剖宫产子宫切除术,术后也可以不保留血管鞘。

3治疗效果

球囊阻断术扩张球囊后能阻断盆腔血流。用于胎盘异常附着的目的是有效减少产后出血。TeixidorVi珘nas等[6]报道,27例胎盘病理状态的患者(包括粘连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘)在剖宫产前实施预防性髂内动脉阻断术,术中的平均出血量为1921ml,其中9例发生产后出血,8例术后行栓塞术(6例成功,2例在介入术后再次出血)。剖宫产子宫切除术3例。有1例患者出现髂动脉血栓。作者认为髂内动脉球囊阻断术能减少产后出血。Thon等[7]对11例存在产后出血高危因素的孕妇,在剖宫产术前行髂内动脉球囊阻断术,其中6例效果明显,改善了手术条件,4例没有明显效果,还有1例由于严重出血,在围手术期出现心跳停止3次。9例由于出血或胎盘粘连等原因行子宫切除术。4例出现球囊阻断术相关并发症需要干预。因此作者认为,髂内动脉球囊阻断术应当选择性的进行,或对存在产后出血的高危因素的患者进行。而且球囊阻断术只是对其中一部分患者有效,而不是广泛有效。即使运用了球囊阻断术,患者仍然存在严重失血和切除子宫的可能,仍然可能出现不良结局。目前多数文献认为,球囊阻断术能减少子宫切除的几率以及减少子宫切除过程中的出血。湘雅医院张静等[8]回顾性分析孕龄≥34周的15例穿透性胎盘患者,根据患者是否使用血管阻断技术,分为血管阻断组与血管未阻断组。15例穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813ml,子宫切除率为73.3%,其中血管阻断组平均出血量为2512ml,子宫切除率为62.5%;血管未阻断组平均出血量5549ml,子宫切除率85.7%。作者认为选择性血管阻断术可减少穿透性胎盘的出血量,降低子宫切除率,但仍有严重出血以及切除子宫的风险。而Shrivastava等[9]对69例因为前置胎盘行剖宫产子宫切除术的患者进行分析,将患者分为预防性球囊阻断组(球囊阻断术以及子宫切除术共19例)、子宫切除术组(没有进行球囊阻断术,单纯行子宫切除术共50例)。结果发现两组患者在出血量、输血量、手术时间、住院时间没有统计学差异。相反,球囊阻断组有3例患者出现并发症,因此作者认为对于剖宫产子宫切除术的患者不能从球囊阻断术中获益。大多数作者认为球囊阻断术能减少产后出血、降低子宫切除率。但仍然存在严重失血和切除子宫的可能,并有形成血栓的可能性。

4血管阻断平面的选择

目前运用于胎盘异常附着的球囊阻断术多选择髂内动脉、髂总动脉或腹主动脉平面。

4.1髂内动脉是预防产后出血最常用的阻断平面。Tan等[5]针对11例胎盘植入的患者在围手术期实施双侧髂内动脉球囊阻断术,术中平均出血量为2011ml。Kidney等[10]针对5例凶险型前置胎盘行球囊阻断髂内动脉联合血管栓塞术也取得良好效果。阻断髂内动脉能高效、特异阻断子宫供血动脉,减少了产后出血的发生,同时降低了远端血管血栓形成及下肢供血不足等风险。但导管定位于髂内动脉的难度相对较高。阻断双侧髂内动脉相对延长胎儿及母体射线暴露时间。对于胎盘粘连、胎盘剥离不全、凶险性前置胎盘等估计术后发生大出血的几率较高的患者,应当在球囊撤退前予以可吸收性明胶海绵栓塞子宫动脉以减少术中及术后出血量,改善患者预后[11]。

4.2髂总动脉Shih等[4]针对1例确诊为胎盘植入的患者行子宫全切术联合膀胱修补术行髂总动脉阻断术,术中失血量仅800ml。Minas等[12]对3例胎盘植入的患者行髂总动脉阻断术,剖宫产子宫切除术的平均出血量为3333ml,作者观察到球囊扩张后术野出血明显减少。Hishikawa等[13]针对1例胎盘植入的患者预防性安置髂内动脉球囊,术中髂内动脉阻断术的止血效果不明显,术野出血很多。放射科医师将球囊放瘪,重新将球囊移动到髂总动脉,使血管阻断平面由髂内动脉改变至髂总动脉水平。再次扩张球囊后术野出血明显减少。作者认为由于盆腔血管存在大量的交通支,有时髂内动脉阻断术效果欠佳,因此阻断髂总动脉可能对控制出血更有效。而且髂总动脉球囊的放置较髂内动脉更容易。

4.3腹主动脉Bell等[14]成功对胎盘植入行子宫切除的患者采用球囊阻断腹主动脉血流。Panici等[15]将33例前置胎盘患者分为2组,其中15例行腹主动脉球囊阻断术,另外18例作为对照。球囊阻断组在子宫切除几率、出血量、输血量以及住院时间与对照组有明显差异。而且腹主动脉球囊组没有并发症出现。作者认为阻断血管后出血减少,增加手术医师在可接受的失血范围内采取搔刮宫腔、缝合植入创面等方法止血的时间,减少了子宫切除的几率,改善了围手术期的结局。Usman等[16]诊治了1例术前未检查出的凶险性前置胎盘,在胎儿娩出后发生致命性出血。因为患者血流动力学不稳定,不能移动到介入室。放射科医师在没有透视的情况,利用解剖学标记将球囊定位在肾动脉以下水平,行肾下主动脉水平球囊阻断术以及子宫动脉栓塞术。球囊扩张后术野明显清晰,血压上升,完成了子宫切除以及膀胱修补术。Svik等[17]总结了没有透视的情况下进行腹主动脉球囊阻断术,控制致命性产后出血的6例病例。球囊扩张后起到了迅速控制出血的作用,但其中1例由于本身血管狭窄、易脆,出现主动脉破裂,行外科修补术。一般认为腹主动脉为盆腔及下肢供血,所以阻断时间不宜过长,一般不超过1小时。阻断平面必须位于肾动脉远端的腹主动脉,否则易造成肾缺血,引起急性肾功能衰竭。若定位不准确,腹主动脉球囊安置过低或下移至髂内动脉,则可能造成髂内动脉破裂。综上所述,三个水平的球囊阻断术各有利弊。目前国内外运用于胎盘异常附着术中出血的球囊阻断术以双侧髂总动脉或髂内动脉水平居多,技术相对成熟,可供参考依据较多。腹主动脉阻断术一般运用于骨盆骨折、盆腔肿瘤术中不可控制的出血或腹腔内出血等外科情况。由于存在影响胎盘血流动力学的顾虑,腹主动脉球囊阻断术在产科开展极少,多数情况在孕妇处于极度危险情况下进行。预防性髂内动脉阻断术可在剖宫产术后进行子宫动脉栓塞,因此对于希望保留子宫的患者髂内动脉阻断术比腹主动脉阻断术更适合。腹主动脉阻滞基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应,控制出血效果好于髂内动脉阻滞,适合于剖宫产子宫切除术的患者。腹主动脉置管相对简单。髂内动脉的置管、球囊定位相对困难,而且需要阻断双侧动脉,操作时间明显长于腹主动脉阻断术,胎儿和母体放射暴露的时间长于腹主动脉阻断术。腹主动脉阻断术对孕妇的血流动力学影响、胎盘循环的影响可能会明显高于髂总动脉或髂内动脉阻断术。而且一旦出现血栓形成,脏器缺血等并发症,后果可能比髂总动脉或髂内动脉阻断术严重。髂总动脉位于腹主动脉分叉下方,具备与阻断腹主动脉相似的优缺点,但相对于阻断腹主动脉,能显著降低发生阻断平面过高所致肾功能衰竭、卵巢供血不足等风险。

5阻断时间

对于不同血管阻断平面的阻断时间仍在摸索阶段,也缺乏大样本量研究以及循证医学证据。

5.1髂内动脉在最初开展这项技术时,可将阻断时间控制在30分钟内。kidney等[10]及Hansch等[18]推荐在胎儿娩出断脐后立即扩张动脉球囊,确保胎儿血流动力学稳定的情况下尽量减少子宫出血量,阻断时间为30分钟。Tan等[5]建议手术缝合皮肤时恢复血流,血流阻断时间约为45分钟。

5.2髂总动脉中南大学湘雅医院针对胎盘植入施行髂总动脉球囊阻塞时予以25分钟持续阻断[8];而Shih等[4]予以53分钟持续阻断,后者仅发生轻微代谢性酸中毒。

5.3腹主动脉一般认为阻断时间不宜过长。北京大学第三医院的临床经验推荐单次阻断腹主动脉时间不超过15~30分钟,间隔10~15分钟。日本学者Andoh等[19]建议腹主动脉阻断时间为25分钟。Masamo-to等[2]为1例胎盘植入患者预防性腹主动脉球囊放置时间达80分钟,术中、术后未发现明显并发症。

6并发症

6.1射线对胎儿的影响美国妇产科医师学会在2004年明确提出:孕妇短期暴露于X射线(特别是<50mGy)并不会增加新生儿畸形及远期并发症的可能性。预防性置入球囊导管时,时间一般不超过10分钟,母体及胎儿暴露时间短,辐射强度小,可认为安全可靠。6.2血管损伤及动静脉血栓形成球囊扩张时压迫血管内膜,时间过长可造成血管内膜损伤及动脉血栓形成。因此,术中选择适宜球囊,控制球囊扩张的压力和压迫时间,有利于避免过度膨胀压迫所致的血管损伤。一旦发现动静脉血栓形成,尽早行溶栓治疗。

6.3缺血再灌注损伤球囊阻断盆腔血供,会导致组织缺血。通过尽量缩短球囊阻断时间或间断扩张球囊,恢复血供,避免组织长时间缺血。缺血部位可能出现膀胱缺血、坐骨神经缺血等。球囊阻断的辅以血管栓塞比一过性球囊阻断术发生缺血再灌注损伤的几率更高[3]。

6.4急性肾功能衰竭腹主动脉球囊阻断术中,当球囊导管位于肾动脉以上水平,可能发生肾动脉血流受阻,导致严重急性肾功能衰竭、卵巢供血不足、卵巢功能损害等。

6.5穿刺部位损伤在血管介入术后予以指压2小时,沙袋压迫4小时,可有效避免发生严重穿刺部位损伤。

6.6球囊导管阻断失败或置入失败若球囊阻断失败,术中出血仍汹涌,则考虑存在球囊放置失败或导管移位或严重血管变异。应立即采取血管阻断失败的补救措施,在尽可能短时间内行子宫切除术。

6.7导管导丝折断若发生导管导丝折断,则积极配合血管外科取出。

6.8感染包括败血症、盆腔脓肿等。球囊阻断辅以血管栓塞比单纯性球囊阻断术发生感染的几率更高[3]。

作者:綦小蓉 彭鸿灵 刘兴会 单位:四川大学华西第二医院

球囊阻断术对胎盘异常附着的作用

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