从尸体解剖看直肠切除自主神经保护范文

摘要：目的探讨全直肠系膜切除术中保护盆腔自主神经的手术技巧。方法通过解剖6具成人尸体观察盆腔自主神经的分布、与脏器的毗邻关系；结合解剖过程，观察全直肠系膜切除(TME)术录像资料，比较尸体和活体中自主神经关键点解剖的异同。结果自主神经和输尿管在同一解剖层面中，被覆着Gerota筋膜。Gerota筋膜前后均为疏松的间隙，手术平面为其前方的Toldt’s间隙和直肠后间隙，而不是其后方的骶前间隙。肠系膜下动脉根部、直乙结肠交界处、Denovilliers筋膜侧角、直肠侧韧带的游离是自主神经易损点。结论手术准确进入Gerota筋膜前方的Toldt’s间隙和直肠后间隙是保全盆腔自主神经功能的关键。

关键词：盆腔自主神经；全直肠系膜切除术；尸体解剖；Gerota筋膜

引言

自1982年英国外科医生BillHeald教授提出全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)后[1],不仅直肠癌术后复发率大幅下降，而且降低了泌尿性功能障碍的发生率，该方法迅速成为国际公认的中低位直肠癌根治术金标准[2]。10年后，腹腔镜结直肠癌手术的出现，开启了腹腔镜TME术新时代，进一步改善了直肠癌手术的效果[3]。尽管技术的进步，改善了病人的预后，但手术后的泌尿性功能障碍仍屡有发生，影响着患者的生存质量。据报道，直肠癌TME术后的泌尿功能障碍发生率达27%，性功能障碍发生率更是高达到11%-55%[4]；另一方面，直肠癌发病率逐年上升，平均发病年龄逐年降低，呈年轻化趋势。因此，保全术后的泌尿性功能对于提高患者生存质量具有重要的临床价值。目前，认为术中损伤盆腔自主神经是术后出现泌尿性功能障碍的主要因素，通过对盆腔自主神经解剖的彻底掌握和切实理解能减少该并发症的发生率[5]。鉴于此，本研究通过对盆腔自主神经的尸体解剖，结合腹腔镜TME术中所观察到的自主神经结果，探讨TME术中保护盆腔自主神经的手术技巧。

1材料和方法

1.1材料

10%甲醛固定的成人尸体3具，冰冻成人尸体3具。手术资料来源近2年我院中低位直肠癌行TME术的录像信息。

1.2方法

1.2.1尸体解剖2具尸体按照TME术解剖：下腹正中切口，向头端推开小肠，切开乙状结肠两侧的腹膜，进入肠系膜下动脉和腹主动脉间的疏松间隙，辨认输尿管、髂血管后，扩展此间隙，向上至直肠系膜下动脉根部、向下经直肠后间隙至盆底肌；前方沿Denovilliers筋膜间隙向盆底游离；最后处理侧韧带，完成直肠游离。观察解剖中的盆自主神经的显露、走行。2具尸体行横断面解剖：将尸体沿第5腰椎、髂前上棘水平横断，分别观察头、尾侧两横断面腹膜后、直肠后间隙各层次、筋膜的延续，沿自主神经走行追踪解剖，确认神经所在层面。2具尸体行半骨盆解剖：将骨盆沿正中矢状面切开，逐层解剖盆侧壁，观察下腹下神经、盆丛的走行和解剖毗邻关系。1.2.2观看TME术录像资料观察腹膜后、直肠后、直肠前、直肠侧方游离过程中所显露出的自主神经丛及其分支的解剖形态、走行、毗邻关系。对比尸体解剖，比较盆腔自主神经在两者中的解剖异同，分析TME术中盆腔自主神经易损位点，总结保护神经的手术技巧。

2结果

2.1尸体解剖

2.1.1TME术中神经解剖腹主动脉丛经左、右两干绕过肠系膜下动脉，并相互间沟通，向下形成扁平条索状结构的上腹下丛，这些神经纤维和膜性纤维不易辨认区别(图1)。上腹下丛走行于腹主动脉及分叉左前外侧，向下延续至骶骨岬水平，并贴近血管和骶骨。骶骨岬水平以下，上腹下丛分叉形成左、右腹下神经，于输尿管内后侧约2cm处，沿盆壁向前下走行进入直肠侧方的盆壁内，右侧腹下神经比对侧稍粗大（图2）。解剖直肠前后间隙，未发现明显的神经走行。经前后间隙，感触直肠侧韧带、侧盆壁，扪及其内有条索状结构，向外侧延续于盆壁内网格状结构；矢状位解剖，明确手指感触到的手指感触到的条索、网格状结构为盆丛及其次丛。该神经丛位于髂内血管分叉稍下方处内侧和下1/3直肠壁外侧之间的间隙内、上半部分处于输尿管后内侧，随着向盆底走行，渐靠近输尿管，并发出直肠丛向内下进入直肠侧韧带，最终在输尿管下端内侧与其交叉，分出支配泌尿生殖器官的次丛(图3)。这些次丛走行在，在男性中，经精囊和前列腺后外侧进入Denonvillier筋膜外侧；在女性中，经输尿管和子宫动脉的交叉点下分别进入膀胱阴道和直肠阴道隔；盆丛及泌尿生殖次丛分支在腹膜反折下方约2cm、直肠壁2、10点处靠近直肠。2.1.2神经所在层次解剖头端解剖，肾前筋膜被覆腹主动脉、输尿管和盆腔自主神经向下延续至盆腔，肾后筋膜覆盖肌层向盆腔延续，愈着于骶骨岬处。骨盆后壁解剖，由前向后依次可见三个层面：直肠系膜筋膜、上腹下神经和输尿管层次、骶前筋膜（图4）。输尿管和盆腔自主神经被覆的筋膜薄如蝉翼，该筋膜在冰冻尸体中难以解剖，可见于固定尸体中，且在盆腔处的膜样结构较为明显；其在髂血管分叉后部分筋膜延续于血管表面；骶前筋膜延续为盆内筋膜覆盖髂内血管、骶前静脉丛和盆底肌。三个层面间形成自主神经和输尿管层次前后两个间隙：直肠后间隙、骶前间隙，两个间隙均可轻松游离（图5）。在骶骨岬处附近，这三层次筋膜粘连较为紧密。

2.2腹腔镜

TME术所见手术过程中，不能清晰明确地观察到腹主动脉丛、上腹下丛的走行和形态，多表现为在肠系膜下动脉后方的条索状结构，难以与淋巴管、结缔纤维束相辨别；向腹侧提起肠系膜下血管，可观察到血管根部有条索状结构的神经纤维被吊起（图1）。直乙结肠交界处后方、骶骨岬前方的直肠后间隙分离较为困难，容易进入错误的骶前间隙（图5），此处向下可观察到上腹下丛呈“人”字型分叉形成左、右腹下神经，右侧较对侧粗大更容易显露，左侧贴近直肠系膜筋膜，部分病人不能显示出左侧支（图2）。腹腔镜下难以观察到盆丛结构，偶尔可见直肠侧韧带内直肠丛分支的纤维样结构。

3讨论

Heald教授指出：TME切除的平面是在盆腔脏器与躯体结构之间的无血管平面，并认为盆丛位于脏层筋膜外，切除平面应在脏、壁筋膜之间[6]。因此，手术进入正确的“间隙”才能保证自主神经无损伤，保全术后的泌尿性功能。对于自主神经所在层面，仍有不少不同的观点：部分学者认为上腹下丛紧贴肠系膜下血管的后方，两者间仅隔盆筋膜的脏层与壁层，直肠正后方的脏层筋膜与壁层筋膜之间的疏松间隙内无明显的自主神经分支[7-8]；部分学者认为盆丛被盆腔壁层筋膜覆盖[9]；另有部分学者观察到盆腔自主神经丛紧贴脏筋膜的外侧，盆丛位于盆腔脏、壁筋膜之间[10]；又有学者报道“骶前筋膜”分为前、后两叶，前叶为腹下神经前筋膜，位于直肠系膜筋膜后，覆盖盆腔自主神经丛，后叶为真正的骶前筋膜，位于腹下神经之后[11]；还有学者认为上腹下丛被包含在Gerota筋膜内[12]。综合上述各观点，可归纳为两类：一种认为盆腔自主神经在壁筋膜外，另外一种则认为其在脏、壁筋膜之间。笔者根据尸体解剖发现：盆腔自主神经位于脏、壁筋膜间的疏松组织内，盆腔自主神经和输尿管在同一层面， 共同被覆一层薄如蝉翼的筋膜；该筋膜前后各有一个疏松的潜在间隙；这层极其薄弱的筋膜，向上延续腹主动脉及肾前。因此笔者认同后一种观点，这层筋膜是Gerota筋膜前叶或者称之为腹下神经前筋膜[13]，其前方为Toldt’s间隙和直肠后间隙，其后方才是骶前筋膜、骶前间隙。因此，与其说一些学者对神经所处层面有错误的认识，倒不如说是对盆内筋膜壁层有不同的理解，导致概念混乱。Gerota筋膜前叶本身薄弱，且其后也是极其疏松的间隙，如稍不注意，手术分离可能已进入神经层面后方，势必会损伤神经。因此在手术开始入路时，应仔细辨认层次,进入正确的解剖“间隙”，即Toldt’s间隙，是TME术成功的关键，不正确的手术操作会直接损伤腹下神经丛，引起术后泌尿性功能障碍。切口位置选择和正确扩展Toldt’s间隙对保护自主神经至关重要。髂血管表面脂肪相对较少，解剖显示此处Gerota筋膜部分和血管表面融合。因此在髂血管表面做切口较容易进入正确的间隙，进入间隙后，因骶骨岬处三个层面粘连紧密，首先应向头端分离，保留覆盖自主神经、左侧输尿管、生殖血管的Gerota筋膜的完整性，便准确进入了Toldt’s间隙，最后顺该间隙向尾端分离，可较容易进入直肠后间隙。在尸体中，向腹壁提起肠系膜下血管，其血管根部神经纤维可见被提起；在腔镜手术中此处神经又多表现为条索状结构，不能明确区分出是否为神经纤维。因此，应避免过度清扫肠系膜下动脉根部周围腹主动脉表面的结缔组织，向后推压所见到的纤维组织，可减少腹主动脉丛的损伤。这与Moszkowicz[9]等人的观点相似，并且其认为距离动脉起始处约2cm结扎离断血管，才可避免腹主动脉丛的损伤。向尾端扩展Toldt’s间隙时，髂动脉分叉和骶骨岬是重要的标志，解剖显示其可确定上腹下丛的范围和腹下神经的起始。该区域是游离的乙状结肠系膜向较为短而固定的直肠系膜的过渡区，直肠系膜筋膜、Gerota筋膜、骶前筋膜三层筋膜结构相对紧密，是另外一个神经易损区。从骶骨岬上方2cm处起，顺已松解出的Toldt’s间隙在直肠系膜筋膜后锐性游离，保证Gerota筋膜的完整性，可轻松越过该处，避免损伤上腹下丛[12]。尸体解剖和腹腔镜手术观察，发现游离间隙越过骶骨岬后，便进入了疏松的直肠后间隙。在此间隙内，容易发现右侧腹下神经，有时左侧分支不能观察到，且尸体解剖发现左侧腹下神经更贴近直肠系膜筋膜。因此，为了保护腹下神经，尤其是避免损伤左侧腹下神经，应紧贴直肠系膜筋膜锐性向下分离[13]。依据直肠前、后间隙内无明显神经走行、直肠侧方存在盆丛的解剖特点，游离直肠时应先游离直肠前、后间隙，最后游离其侧方[8]。直肠后方间隙尽可能游离达盆底。对于直肠前壁的游离目前仍有不少争议：部分学者认为游离面应在Denonvilliers筋膜的前方才能保证肿瘤的根治性[14]；另有部分学者认为在该层面游离可能损伤神经的泌尿生殖器官的分支[15]。本解剖发现盆丛发出的泌尿生殖次丛支，在男性中，经精囊和前列腺后外侧进入Denonvillier筋膜外侧；在女性中，经输尿管和子宫动脉的交叉点下分别进入膀胱阴道和直肠阴道隔。这些神经纤维正是在Denonvilliers筋膜的侧缘处，即2、10点处最靠近直肠壁。因此我们认为，游离直肠前壁时应仍遵循Heald的观点，应在Denonvilliers筋膜前方游离，到两侧缘时，及时采取Heald的“U”形切除，贴直肠筋膜弧形内转游离，可以避免支配泌尿生殖器的自主神经损伤。观察手术录像可见直肠前后壁间隙游离时，可见疏松的结蹄组织，而直肠侧方该组织变的致密，结合尸体解剖，证实该处为直肠侧韧带。直肠侧韧带外侧为盆丛的后半份，盆丛的直肠次丛纤维通过侧韧带进入直肠壁。因此手术过程中，应避免过度向侧方分离；避免暴力牵拉侧韧带，否则盆丛部分神经纤维可能被牵至系膜侧，误当直肠侧韧带而切断[16]。至此，直肠手术的游离基本完成，也已度过了所有自主神经易损处。目前腹腔镜TME术已是直肠癌的主要手术方式，对于盆腔自主神经的解剖学认识是TME术后脏器功能保全的基础[17]。综上所述，在首先明确TME术的解剖层次、进入TME术要游离的安全平面的基础上，重视自主神经易损区的解剖特点，再结合精细的手术解剖，才可保全盆腔自主神经功能，改善患者的术后生活质量。

参考文献

[7]　毕冬松,靳祖涛,孙靖中,等.盆腔自主神经的解剖学研究及直肠癌手术保留神经的体会[J].中华普通外科杂志,2013,18(10):597-598.

[10]　林谋斌,陈伟国,金志明,等.直肠侧韧带的解剖与临床意义[J].中华普通外科杂志,2008,23(9):686-688.

作者：李亮 汤承辉 牛耿明 蔡元坤 柯重伟 单位：上海市第五人民医院普外科