临床药师参与药物性肝损伤治疗分析范文

摘要：药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。DILI是最常见和最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。DILI的诊断仍属排他性诊断，首先确认存在肝损伤，其次排除其他肝病，再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度；及时准确诊断和防治药物性肝损伤具有重要意义。本文就1例肺部感染患者使用替考拉宁引起药物性肝损伤进行分析，并提出临床药师的监护建议。

关键词：临床药师；药物性肝损伤；治疗分析

1　病史摘要

患者，男，15岁，因“咳嗽、发热10余天”于2018年01月08日入院。

1.1　现病史。患者10余天前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰，并胸闷、憋喘，活动后明显，左侧胸痛，咳嗽剧烈时明显，开始低热，体温37.5℃，7天前患者症状加重，体温高达41℃，给予“美洛西林、地塞米松”抗炎治疗及对症平喘治疗3天后患者症状改善不明显。4天前因患者病情较重直接来我院急诊就诊，血常规（2018-01-05）白细胞14.79×109/L、中性粒细胞百分比78.6%，C反应蛋白130.4mg/l，降钙素原0.89ng/mL，D二聚体3.22mg/l，肝功（2018-01-07）谷丙转氨酶56U/L、谷草转氨酶88U/L、谷氨酰转肽酶131U/L。急诊予以“注射用美洛西林钠舒巴坦钠（开林）、磷酸奥司他韦胶囊、盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）”等药物治疗3天后，患者未再出现发热，目前仍有反复咳嗽、咳黄色脓痰，偶带有少量暗红色血丝，轻微活动后胸闷，为行进一步诊治，以“肺部感染”收入院。自本次发病以来，患者神志清，精神稍差，饮食睡眠差，大小便正常，体重较前无明显变化。

1.2　既往史。既往体健，否认高血压、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地。

1.3　体格检查。T：37.1℃，P：98次/分，R：23次/分，Bp：115/65mmHg，W：67kg，H：172cm，SPO2：96%。少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型正常，自主体位，查体合作。胸廓对称，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，右肺为著。心前区无异常隆起，未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。双膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

1.4　辅助检查

1.4.1　胸部CT（2018-01-04）：双肺野大片状、斑片状、团片状、结节状、磨玻璃样、条索状高密度影，密度不均匀，边缘模糊，内见空洞及空腔影。1.4.2　血常规（2018-01-05）：白细胞14.79×109/L、中性粒细胞百分比78.6%。1.4.3　C反应蛋白130.4mg/l，降钙素原0.89ng/mL，D二聚体3.22mg/l。1.4.4　呼吸道感染病原体IgM（2018-01-07）：流感B抗体阳性。1.4.5　G+GM：阴性。1.4.6　肝功（2018-01-07）：谷丙转氨酶56U/L、谷草转氨酶88U/L、谷氨酰转肽酶131U/L、白蛋白32.2g/L。1.5　临床诊断。双肺感染。1.6　治疗经过。患者入院后完善各项辅助检查，第1天给予替考拉宁0.4givdripqd，美罗培南1givdripq8h，谷胱甘肽片100mgpotid治疗。入院第5天患者谷草转氨酶82U/L、谷丙转氨酶188U/L、谷氨酰转酞酶158U/L、碱性磷酸酶134U/L，转氨酶较入院前明显升高。临床药师与医师讨论：患者入院前肝功转氨酶轻度升高，入院后在保肝治疗的同时肝功损伤加重，考虑为新增加药物所致，替考拉宁、美罗培南都可能引起肝损伤。有报道1%-6%的患者在静脉注射美罗培南14日后出现血清转氨酶上升[1]，因此考虑为替考拉宁引起肝损伤加重。临床药师建议：停用替考拉宁，改用利奈唑胺0.6givdripqd，停用谷胱甘肽片，改用甘草酸二胺肠溶胶囊150mgpotid，其他治疗药物不变。入院第9天，即停用替考拉宁后第4天，患者谷草转氨酶42U/L、谷丙转氨酶81U/L、谷氨酰转肽酶70U/L，肝功较前好转。入院第10天，偶咳嗽，T36.2℃，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，胸部CT扫描示双肺病变较前明显好转，予以出院。出院后继续口服克拉霉素缓释片0.5gqd，甘草酸二胺肠溶胶囊150mgtid，2周后随访，患者肝功恢复正常[2-3]。

2　分析与讨论

2.1　患者肝损伤的原因分析。患者为15岁的少年男性，因“咳嗽、发热10余天”诊断为“双肺感染”，患者既往体健，入院前1天肝功谷草转氨酶88U/L、谷丙转氨酶56U/L、谷氨酰转肽酶131U/L。入院第1天给予注射用替考拉宁、美罗培南抗感染治疗，谷胱甘肽片保肝治疗，后查肝功谷草转氨酶82U/L、谷丙转氨酶188U/L、谷氨酰转酞酶158U/L、碱性磷酸酶134U/L，提示肝损伤加重。找出患者肝损伤加重的原因，是解决问题的关键所在[4]。

2.2　患者肝损伤的处理措施分析与选择。针对患者应用注射用替考拉宁引起药物性肝损伤，临床药师分析：①国际医学组织理事会根据ALT、ALP水平计算R值［（ALT实测值/ALT正常值上限）/（ALP实测值/ALP正常值上限）］对DILI进行分型[5]。R≥5，肝细胞损伤型；5<R>2，混合型；R≤2胆汁淤积性。本患者R=3.51，ALT>3×正常值上限，属于混合型。目前国际上通常将急性DILI的严重程度分为1-5级，我国结合肝衰竭指南对分级略作修正。0级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。1级（轻度肝损伤）：血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBIL<2.5ULN，且INR<1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。2级（中度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧2.5ULN，或虽无TBIL升高但INR≧1.5。上述症状可有加重。3级（重度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧5ULN，伴或不伴INR≧1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。4级（ALF）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧10ULN或每日上升≧1.0mg/dl（17.1μmol/L），INR≧2或PTA<40%，可同时出现腹水或肝性脑病；或与DILI相关的其他器官功能衰竭。5级（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。本患者TBIL=1.1ULN<2.5ULN，INR<1.5，肝损伤程度为1级（轻度）。②DILI首要治疗原则为及时停用可疑药物。本患者药物性肝损伤由外用药引起，首先应停用注射用替考拉宁。③本患者为轻度混合型DILI，根据药物性肝损伤诊治指南（2015），加用保肝药物甘草酸二胺肠溶胶囊。④治疗期间定期监测肝功能。

2.3　治疗措施和结果。临床药师与医生、患者讨论后，停用注射用替考拉宁，改用利奈唑胺0.6givdripq12h，停用谷胱甘肽片，改用甘草酸二胺肠溶胶囊150mgpotid。停用替考拉宁后第4天，检测肝功谷草转氨酶42U/L、谷丙转氨酶81U/L、谷氨酰转肽酶70U/L，与入院前1天相比肝功转氨酶明显降低。出院后2周随访，肝功谷草转氨酶28U/L（15-40）、谷丙转氨酶46U/L（9-50）、谷氨酰转肽酶55U/L（10-60），碱性磷酸酶123U/L（4-450），转氨酶恢复正常。

3　总结与建议

通过对本患者应用注射用替考拉宁后肝功损伤加重的治疗分析，临床药师总结：①对于已经存在肝损伤的患者，应避免使用替考拉宁抗感染治疗；②对于DILI应及时停用可疑药物，根据病情加用保肝药物；③密切监测肝功变化，直至恢复正常。

参考文献

[1]　李琳,李玉成,钱皓瑜.替考拉宁治疗COPD合并革兰阳性球菌感染的临床观察[J].中华医院感染学杂志,2013,23(12):2975-2976.

[2]　林方芳,王凌.替考拉宁致急性肝损伤[J].药物不良反应杂志,2016,18(5):373-374.

[3]　王东晓,左震华,李莉,等.1例老年肺部感染患者的药学监护[J].中国药物应用与监测,2013(1):24-26.

[4]　胡茗.替考拉宁临床应用进展和安全性评价[J].天津药学,2012,24(6):42-45.

[5]　中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南[J].肝脏,2015,23(10):1752-1769.

作者：张涛 裴可灵 时文波 徐爱华 单位：山东电力中心医院