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唇腭裂患者牙龄与骨龄关系研究

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[提要]牙龄与骨龄常被临床医师用于评估患者的牙发育程度与机体的生长发育情况,并以此选择合适的治疗时机。许多研究显示,唇腭裂患者的先天发育缺陷常常导致其牙龄与骨龄滞后,这对临床医师把握其序列治疗的时机提出了较大挑战。因此,深入了解唇腭裂患者牙龄与骨龄的相关性及影响牙龄与骨龄的因素,具有重要的临床意义。本文分别从唇腭裂患者牙龄与骨龄的研究现状,影响牙龄与骨龄的因素,两者的相关性等方面进行综述。

[关键词]唇腭裂;牙龄;骨龄

许多研究证实,唇腭裂患者的牙与颌骨均存在发育异常。除牙的形态、数目异常[1-2],颌骨在三维方向的不足及不对称外[3],还存在发育迟缓现象,即牙龄与骨龄的滞后[4-19]。在临床实践中,把握唇腭裂患者序列治疗每一步的时间节点显得至关重要,尤其对于正畸治疗,通过预测生长发育期,利用生长高峰潜力进行扩弓、前牵引等矫形治疗方法能够改善不协调的颌骨关系[14-21],从而减少成年后的正颌手术率及手术难度[22]。因此,深入了解唇腭裂患者的牙龄与骨龄的关系,明确唇腭裂与非唇腭裂患者的区别及其影响因素,对临床具有重要的指导意义。本文就唇腭裂患者牙龄与骨龄的研究现状,影响牙龄与骨龄的因素,两者的相关性等进行综述。

1牙龄与骨龄的概念、临床意义

牙龄,即通过衡量牙的发育、钙化、萌出等指标,以特定的换算方法得到的年龄数值。国内外学者曾通过研究牙的组织学构成、临床观测牙的萌出及乳恒牙更替的时间、利用影像学材料测量牙的钙化程度、牙根牙冠长度及比例等方法判别牙龄[23]。目前被广泛应用的牙龄预测方法由Demirjian等[24]于1973年提出,以全颌曲面体层片中牙的发生、钙化、成熟等情况划分的不同阶段,得到与实际年龄相对应的牙龄。不同研究者研究牙龄的方法不一,对研究结果的表述也不一。本文在后述中将根据具体情况进行陈述,如萌出延迟、形成迟缓、发育时间延缓等,均等同于牙龄滞后。骨龄,即骨骼发育水平与骨发育标准相比换算而得的年龄[25-26]。骨龄的测定部位可包括颅面骨、颈椎、手腕骨、肘关节、膝关节、股骨头、髂骨嵴等[23]。Greulich等[27]于1959年提出以手腕骨判定骨龄,一度得到广泛应用;Franchil等[26]于2000年提出以颈椎成熟分期法判定骨骼生长发育,因其直接取材头颅侧位片,避免了拍摄手腕骨X线片的辐射,且对下颌骨生长发育高峰的预测有较高的准确度,被广泛用于口腔正畸学及儿童口腔学领域的诊疗实践中[28]。与“牙龄”表述的多样性相同,不同学者对骨龄研究结果的表达也不一,如骨骼发育期迟缓、颈椎成熟时期滞后等。牙与骨骼的发育均受到内源性因素与外源性因素的影响,且牙比骨骼较少受到营养状况、系统疾病及内分泌等异常的影响,以牙龄推测机体的生长发育,具有同等甚至更好的应用价值[29]。近年来,许多研究发现,牙龄与骨龄存在较高的相关性[30-33],尤其在尖牙、第二前磨牙、第二、第三磨牙等一些特定的牙位[34-36],这提示牙发育程度可以作为预测骨骼及机体生长发育的有效工具。

2唇腭裂患者牙龄的研究现状

2.1唇腭裂与非唇腭裂患者牙龄的比较从20世纪80年代至今,国内外许多学者都对唇腭裂患者的牙龄进行了一系列研究,其中大多数研究结果显示,无论是乳牙还是恒牙,唇腭裂儿童的牙发育都比非唇腭裂儿童滞后,且存在双侧牙龄不对称的情况。Kramer等[4]比较了非唇腭裂儿童与唇腭裂儿童乳磨牙和乳尖牙的萌出时间,发现唇腭裂儿童上颌裂隙侧的第一乳磨牙萌出延迟2个月,下颌第一乳磨牙延迟1个月。Kobayashi等[5]对0~48个月的双侧完全性唇腭裂患者的研究发现,除上颌第一乳磨牙外,上、下颌所有乳牙均比同龄非唇腭裂儿童晚萌出。Ranta等[6]的研究中,唇腭裂儿童的恒牙形成时间延迟0.7年,9~12岁牙发育时间的延迟均值为1.1年,比6~9岁组的延迟均值0.6年更加显著。Loevy等[7]发现,单侧完全性唇腭裂男性患儿与正常组之间存在显著的发育时间差。Pham等[8]发现,67%的唇腭裂男性儿童出现牙发育延迟现象,平均延迟时间为0.6年。在Harris等[9]的研究中,唇腭裂患儿牙发育时间的不对称性是正常组的3倍,牙发育平均延迟0.9年。Lai等[10]发现,唇腭裂儿童上颌侧切牙发育时间的不对称最为显著,唇腭裂组比对照组儿童牙发育时间平均延迟4.4个月。P觟yry等[11]的研究中,3~9岁、8~14岁年龄组唇腭裂患者的牙平均发育延迟时间分别为6个月与2个月。Tan等[12]发现,5~9岁单侧完全性唇腭裂儿童组存在显著的牙发育不对称性,发育时间平均延迟0.55年。Mitsea等[37]的研究认为,唇腭裂患儿牙发育并不存在不对称性。但因其仅针对前磨牙进行研究,且未排除不同唇腭裂分型对结果的影响,研究结果具有争议性。而Tan等[13]追踪了上述研究中的唇腭裂儿童至其9~13岁,发现其双侧的牙龄仍存在较高的不对称性,但其牙发育时间与对照组相比并无显著差异,这与P觟yry等[11]的研究结果相符,但与Ranta等[6]的研究结果相矛盾。作者提出,唇腭裂患儿生长发育的“追赶”效应、不同测量方法,以及样本分型不同,是造成不同研究结果的主要原因。

2.2影响唇腭裂患者牙龄的因素尽管唇腭裂患者的牙龄受到遗传、母亲孕期及出生后上呼吸道感染、喂养障碍等危险因素的影响[38-39],为了排除众多因素之间的交互作用,到目前为止,国内外学者针对唇腭裂患者的牙龄的影响因素分析集中在“唇腭裂”本身,即唇腭裂的分型、严重程度、先天性缺牙程度等先天性因素,与裂隙局部、植骨手术等后天性因素。

2.2.1先天性因素对唇腭裂患者牙龄的影响非综合征性唇腭裂通常分为单纯唇裂、唇裂伴腭裂及单纯腭裂3类[40],每一类中又根据其完全程度和单双侧再进行划分,如单侧不完全性唇腭裂、双侧完全性唇腭裂、软腭裂、黏膜下腭裂等不同分型。不同分型的唇腭裂患者的基因型也不相同[41],先天性发育障碍的严重程度不一。而先天性缺牙的发生频率与唇腭裂的严重程度呈较高的相关性[42-46]。2.2.1.1唇腭裂不同分型的影响早期的研究多比较单侧与双侧唇腭裂患者的牙龄。Haring等[47]发现,单侧组牙萌出时的牙根发育完成程度比双侧组高;双侧组下颌中切牙的牙根发育比单侧组延迟约6个月;但单侧完全性唇腭裂患儿上、下颌第一磨牙、上颌中切牙的萌出及牙根发育时间比双侧完全性唇腭裂儿童延迟。Loevy等[7]发现,单侧完全性、双侧完全性唇腭裂与单纯性腭裂3种分型的男性患儿的牙发育时间存在显著差异。Hazza'a等[48]比较了单侧与双侧完全性唇腭裂患儿的牙发育时间,单侧组的平均延迟时间为0.34年,双侧组为0.61年,且仅在女性患儿组有显著差异。近年来的研究更关注不同裂隙程度的唇腭裂患者的牙龄比较。P觟yry等[11]的研究中,唇腭裂患儿的牙发育延迟时间比仅有唇裂的患儿更长。Kramer等[49]对唇腭裂儿童的乳切牙的萌出时间进行研究,发现单侧唇裂伴牙槽突裂的患者与单侧完全性唇腭裂患者裂隙远中的侧切牙萌出时间分别延迟8个月与13个月。Heli觟vaara等[50]对比了黏膜下腭裂与软腭裂患儿的牙发育时间,发现软腭裂患儿的牙发育比黏膜下裂患儿滞后约0.2年。也有其他研究者提出,唇腭裂患者牙发育延迟在不同的唇腭裂分型间无显著差异[6,45]。认为尽管母体及遗传因素对唇腭裂患儿的牙发育起着关键作用,但出生后的环境因素,如反复感染、营养、手术干预也对其牙发育产生很大影响。

2.2.1.2先天性缺牙的影响随着牙缺失率的增高,牙发育延迟会加剧[6,10]。Harris等[9]的研究结果表明,唇腭裂儿童牙发育不对称的情况在缺失率最高的第二前磨牙与第三磨牙最为常见。Ranta等[51]发现,伴有缺牙的第二前磨牙发育时间平均延迟0.8~1.6年,牙发育不对称率为18%;无缺牙组的平均延迟时间为0.2~0.5年,不对称率为6%。在缺牙组,发育延迟频率更高,延迟区间也更长。而缺牙数目增多也会增加牙延迟发育的时间。同时,缺牙位置对牙发育延迟也有影响,下颌第二前磨牙缺失比上颌缺失对第二前磨牙的形成延迟影响更大。认为牙发育的延迟现象本身就是一种轻微的缺牙表现。相反,Tan等[12-13]在5年内先后针对单侧完全性唇腭裂患儿进行研究,并未发现缺牙患儿与非缺牙患儿间牙发育延迟发育存在显著差异。他们认为,Ranta等[6,51]与Lai等[10]的研究中,唇腭裂的样本或全部针对单纯腭裂患者,或将各种分型混在一起进行分析,混杂因素较多,不具有说服力。由上述研究可知,尽管在一部分研究中,随着唇腭裂严重程度的加重,牙发育时间的延迟也随之加剧;但在另一部分研究中,也出现延迟时间与严重程度无关或相反的情况。许多研究者对此的解释为,基因对牙发育的影响不是绝对的,唇腭裂所产生的局部环境及手术等后天因素也起着重要作用[52]。2.2.2后天性因素对唇腭裂患者牙龄的影响近年来的研究开始进一步探讨后天性因素在其中的作用,主要围绕“裂隙区”的局部环境展开系列比较,也有少部分研究探讨了牙槽突裂植骨术等医源性因素对唇腭裂患者牙龄的影响。

2.2.2.1裂隙侧与非裂隙侧的比较P觟yry等[38]发现,虽然唇腭裂患儿乳牙列及恒牙列早期的牙发育时间与健康儿童相近,唇腭裂患儿裂隙侧与非裂隙侧的牙发育仍存在不对称性,10%的裂隙侧乳中切牙、乳尖牙及恒中切牙发育比非裂隙侧明显滞后。在Lai等[10]的研究中,唇腭裂患儿上、下颌牙列裂隙侧的牙发育时间均比非裂隙侧延迟。Tan等[12]发现,发育延迟最严重的在上颌为裂隙侧的侧切牙与中切牙,在下颌为裂隙侧的尖牙与第一前磨牙。deCarvalhoCarrara等[53]发现,裂隙侧的上颌侧切牙与尖牙的萌出年龄明显晚于非裂隙侧的同名牙。Peterka等[54]发现,与非裂隙侧相比,裂隙侧的侧切牙萌出延迟2年,尖牙延迟1年,第一前磨牙延迟1.5年,第二前磨牙延迟2年,而裂隙侧与非裂隙侧的恒中切牙与第二恒磨牙萌出具有对称性。Ribeiro等[55]、Pioto等[56]与Deepti等[46]均发现,裂隙侧的侧切牙比非裂隙侧的发育时间显著延迟。Zhang等[57]运用CBCT测量牙冠高度(CH)、牙根长度(RL)及全牙长度(FL),比较了单侧唇裂伴牙槽突裂(伴或不伴有腭裂)的患者裂隙侧与非裂隙的牙发育时间,发现上颌裂隙侧的切牙CH、RL、FL与尖牙、第一前磨牙的RL、FL,下颌中切牙的RL、第二前磨牙的RL、FL比非裂隙侧明显缩短。2.2.2.2邻近裂隙区与远离裂隙区的比较Peterka等[54]、Duque等[58]发现,上颌乳侧切牙是裂隙侧最晚萌出的乳牙,其萌出延迟最久,长达2年。在Harris等[9]的研究中,唇腭裂患儿尖牙与第一磨牙的发育延迟都较为严重,但尖牙的延迟程度最为严重,其原因可能为邻近裂隙区。Lai等[10]发现,唇腭裂患儿上颌侧切牙发育时间的不对称情况最为显著。Zhang等[57]发现,上颌裂隙侧的侧切牙的牙根长度与全牙长度与非裂隙侧相比的缩短程度最显著。然而,在Borodkin等[45]的研究中,牙发育延迟最严重的牙位分别为上颌第一、第二前磨牙与第二磨牙,而非近裂隙区的切牙和尖牙。由于不同研究者选取的样本及对牙龄的估测方法不同,且裂隙局部环境具有复杂性,目前对于牙龄与距离裂隙远近关系的研究尚无定论。综上所述,大多数研究中,裂隙侧的牙发育比非裂隙侧滞后,近裂隙区的牙发育比远裂隙区滞后,而上颌侧切牙通常是发育迟缓最为显著的牙。有学者提出,裂隙造成牙发育延迟的致病机制,包括裂隙修补手术后的瘢痕、局部供血不足、营养不足[59]及裂隙区本身空间不足对牙发育的限制[54]等。

2.2.2.3医源性因素的影响为了剔除可变度大的因素对研究结果的影响,通常在病例遴选上,需要排除已进行牙槽突裂植骨术及正畸治疗的唇腭裂患者。Park等[60]采用严格的控制变量法,分别选择同一种族、性别、年龄段,接受相同植骨术式及正畸疗程的单侧唇裂伴牙槽突裂及单侧完全性唇腭裂患者,对其植骨前、后上颌中切牙和尖牙的发育时间进行了研究,发现单侧完全性唇腭裂组的裂隙区上颌尖牙在植骨术前发育迟缓,但植骨术后其发育速度超过了非裂隙区的尖牙,即牙槽突裂植骨可以有效加快单侧完全性唇腭裂患者上颌尖牙的发育程度。

3唇腭裂患者骨龄的研究现状

3.1唇腭裂与非唇腭裂患者骨龄的比较早期针对唇腭裂骨骼生长发育的研究重点关注唇腭裂患者身高、体重的不足,颌面部上、下颌骨长宽的不调等[61-65],较少注重对生长发育时间的关注。近10年来,研究者们开始探讨唇腭裂患者骨骼发育时间的异常,以期对其各阶段的序列治疗提供指导[14-18,66]。Rajion等[16]研究了未做过手术的唇腭裂婴儿与正常婴儿的颈椎解剖形态,认为唇腭裂患儿一些颈椎椎体大小的减小,可能反映了脊柱上段的延迟发育。Flieger等[17]比较腭裂儿童与正常儿童骨骼的发育,发现除Baccetti第3期外,在同一颈椎期,正常组儿童的实际年龄比腭裂儿童小,即腭裂儿童的骨骼发育处于延迟状态。Sun等[14-15]分别针对唇腭裂男女患儿进行研究,发现非唇腭裂男性儿童比唇腭裂患儿有1.737倍的可能性有更高的颈椎期;截至14岁,男性患儿的第3颈椎期有4.679倍高的延迟发育危险度。而非唇腭裂女性儿童比唇腭裂患儿有1.559倍的可能性有更高的颈椎期;截至12岁,唇腭裂女性患儿的第3颈椎期有2.667倍高的延迟发育危险度。而Pisek等[66]发现,唇腭裂患儿与非唇腭裂儿童相比,在每一颈椎成熟分期的平均年龄都提前1年(除Hassel与Farman的第4颈椎成熟期)。除了研究样本、年龄分组及测算方法等差异所导致的研究结果的不同,其他研究者们还提出,唇腭裂患儿还受到先天性缺陷所致的喂养困难、多次住院手术创伤、社会心理因素及生长发育高峰期间内分泌调控的异常等综合性因素的影响[18,63,65-66]。

3.2影响唇腭裂患者骨龄的因素Pisek等[66]针对性别与不同分型的唇腭裂患儿的骨骼发育型进行研究,发现男女性患者的骨骼发育期存在显著差异,单侧与双侧的男性唇腭裂患儿存在不同的骨骼发育型;单侧唇腭裂女性患者的骨龄几乎总是提前,但男性患者的骨龄有滞后现象。临床上需要结合患者的性别及唇腭裂具体分型,进行综合分析。

4唇腭裂患者牙龄与骨龄的相关性

近年来,许多针对青少年生长发育的研究发现,牙龄、骨龄与生理年龄高度相关性,且在一些特定牙位,如上下颌尖牙、第二前磨牙、第二磨牙,下颌第三磨牙的成熟程度与颈椎成熟期有着高度相关性。提示牙的发育程度(所有或特定牙位)也可以作为预测骨骼及机体生长发育的工具[30-36]。唇腭裂患儿作为特殊人群,研究其牙龄与骨龄的相关性,对于纠正其不协调的颌骨关系,促进原本发育不足的上、下颌骨,进而完善其序列治疗,有着更加重要的意义。但目前针对唇腭裂患儿牙龄、骨龄相关性的研究较少,Chongcharueyskul等[32]发现泰国唇腭裂患儿的牙发育与骨骼发育具有较高的相关度,其中第二磨牙相关度最高,中切牙的相关度最低。唇腭裂患者的牙龄、骨龄与非唇腭裂患者相比可能存在迟缓,且其延迟程度受到性别、分型、先天性缺牙等遗传因素,以及裂隙本身、牙槽突裂植骨等环境因素的影响。不同学者对同一影响因素的分析产生了不同甚至相反的结论,可能与样本数量的大小,研究方法及不同测量者等不可避免的因素有关,但研究者们通过分析这些影响因素后认为,唇腭裂患儿牙龄与骨龄的异常并非绝对由基因决定,后天的环境因素也产生了重要影响[43,52,54,59]。在唇腭裂的序列治疗中,临床医师应充分考虑患者的个体情况,如判断尖牙的牙根发育程度与时间,决定牙槽突裂植骨术的时机[59],提早进行术前正畸;利用生长发育高峰前的时间,采取干预措施,缓解上、下颌骨发育的不协调[20-21];以及判断正畸保持阶段下颌骨的生长趋势对上、下颌骨关系稳定性的影响[30]等,对于减少反复治疗及创伤手术[22],高效完成唇腭裂患者的序列治疗具有重要意义。目前,利用唇腭裂患者牙龄与骨龄来评估其生长发育状况仍停留在理论研究阶段,因存在较多不可控的影响因素,也尚未出现确切的数学模型,或近似于Dermirjian预测牙龄、CVM判定骨龄的阶段分期方法。期待日后大样本的数据与对影响系数的精确计算,能够推导唇腭裂患者的个性化牙龄与骨龄换算模型,并应用于临床实践中。

作者:师佳君;陈振琦 单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院

山东大学耳鼻喉眼学报责任编辑:张雨    阅读:人次
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