腹部手术后的中医辨证论治范文

《四川中医杂志》2015年第六期

1术后补液、阳虚水泛病例

3：谢某，男，63岁，行阑尾切除术，术程顺利，术后因年老体衰，一般情况较差，转入ICU治疗。因患者禁食，白蛋白偏低，予脂肪乳、氨基酸、能量合剂等补液，患者入室后出现下肢浮肿，按之凹陷，神智欠清，少尿，口唇干燥，乏力烦躁，舌干，苔薄白，脉细。细诊病情，发现患者乃术后阳气虚弱，水湿停聚。故仿真武汤之意予附子15g，干姜20g，桂枝10g，生白术20g，淮山药20g，猪苓30g，泽泻20g，白芍9g，车前子20g，（包煎），苦杏仁15g，生甘草6g。药服3剂，患者小便自利，神识自清。按：患者高龄体虚，术后禁食，经过大量补液后若肺脾肾气机不利，无法通调水道，则易导致术后浮肿。阳水易消，阴水难治，此种阴水不仅因虚而来，反可导致正气愈亏，后期还可影响至心、肝，则难向愈。若水邪雍盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上泛，则可出现水邪凌心犯肺之重症。病变日久，肾阳衰惫，气化无权，浊毒内闭，发为关格。笔者认为，术后水肿是正虚为本、邪实为标，结合手术因素对机体造成的打击，治疗上应以补虚为主，兼以祛实。《医门法律•水肿》云：“水肿之治，其权尤重于肾…肾司开阖，从阳则开，太盛则关门大开，水直下而为消，从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿”。面对术后体虚患者，本法以肾为本，予附子、干姜、桂枝温阳散寒，正本清源，白术、山药、茯苓补脾制水，车前子、猪苓、泽泻通阳利水，苦杏仁宣肺，取提壶揭盖之意。全方以肾为本，兼以驱邪，共奏温肾散寒、行气利水之功。正如《证治汇补》云：“水虽制于脾，实则统于肾…命门火衰，不能自制阴寒，温阳脾土，则阴不从阳精化为水，故水肿有火衰者。外症，肢体肿胀，手足并冷，饮食难化，大便泄泻，呼吸气冷，此真阳衰败，肺脾肾俱虚。法当暖中州，温下焦，俾少火生气，上蒸脾土，元阳复而阴翳消。三焦有所禀命，决渎得宜，水道自通。”

2气滞湿阻，水停血瘀

病例4：兰某，女，32岁，行剖宫产术后2天后，出现全身症状转差，转入ICU治疗，刻下：腹部胀满不适，按之不坚，青筋隐露，脘腹痞胀，颜面微有浮肿，爪甲不利，小便不解，大便不下，舌苔白腻，脉象弦滑。腹部手术，脏器受损，气化功能失司；《内经》云：“中焦如沤，中焦受气，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”故遵“治中焦如衡，非平不安”治则，拟方附子理苓汤加调营饮加减。药予法半夏10g，苍术20g，白术20g，厚朴15g，附子10g，干姜10g，陈皮10g，槟榔10g，当归10g，赤芍10g，大腹皮10g，泽兰10g，泽泻10g，生甘草6g。

药服5剂，胀满自除，二便调畅。按：水肿、腹胀均是妊娠期间的常见疾病，主要是由于孕妇内分泌发生改变，致使体内组织中水分及盐类潴留（钠潴留）；另外，妊娠子宫压迫盆腔及下肢的静脉，阻碍血液回流，使静脉压增高，故水肿经常发生在肢远端，中医认为脾虚湿阻，脉络壅塞所致。虽然胎儿娩出后，气机壅滞症状会随之缓解，但由于剖腹产产中受寒，凝滞筋脉，津血不行会出现水肿久而难解，甚至加剧的现象。《灵枢》云：“卒然外中于寒，则气上逆，气上逆则六俞不同，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去。”在治疗方法上，《证治汇补》云：“其有不大满不大虚者，先以清利疏导，继以补中调摄。唯有标实而本虚者，泻之不可，补之无益，最难调治，宜却盐味，以防助邪，以保母气。”笔者认为，邪与正气不相两立，唯有驱邪扶正，推陈出新，以法半夏、苍术、白术、厚朴行气化湿，槟榔、大腹皮、泽泻功专利水，当归、赤芍、泽兰活血调经，附子、干姜温补肾气，全方共奏温肾行气、活血祛湿之效，使瘀滞祛，水肿消，新气生。

总之腹部手术常常出现腹胀腹泻、腹痛水肿等术后并发症，通过多例临床观察，笔者发现腹部手术具有以下病机特点：①术中寒邪，直中三阴；②术后补液，阳虚水泛；③气滞湿阻，水停血瘀。在治疗上应散寒化湿活血功解标实瘀滞；温脾补肾益气推动生发之源；调理气机升降以利决渎之道。综而治之，拨乱反正，推陈出新，使瘀滞祛，血水行，气郁开，新气生，而诸证除。

作者：杨云华 龚伟伟 单位：江苏省第二中医院·南京中医药大学第二附属医院 南京市第一医院·南京医科大学附属南京医院