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肝硬化并发症的护理研究进程

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摘要:通过查阅大量文献对肝硬化常见并发症的临床护理进行总结,以帮助临床护理人员全面深入掌握肝硬化病人常见并发症的护理,为病人制订更加有效的护理措施、降低病死率、改善病人生活质量提供依据。

关键词:肝硬化;并发症;生活质量;护理

肝硬化是一种或多种原因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病,是我国常见疾病和主要死亡病因之一[1]。肝硬化早期无明显症状,失代偿期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径改变,导致门静脉高压和肝功能减退,发生上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌、门静脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱等并发症[2]。近年来,随着肝硬化病人的逐渐增多,而病人及家属对疾病的相关知识了解甚少,导致疾病进展迅速。因此,加强肝硬化病人的护理非常重要,现将肝硬化及其并发症的护理综述如下。

1对症护理

1.1消化道出血

消化道出血是肝硬化失代偿期最严重、最常见的并发症之一,病死率可达30%~50%[3],具有失血量大、发病突然、病情危急等特点[4]。如果对肝硬化合并消化道出血护理不当或者抢救不及时,造成严重后果甚至危及生命[5]。因此,加强肝硬化合并消化道出血的护理,对提高痊愈率和生存率起非常关键的作用[6]。

1.1.1病情观察

密切观察、及时识别和早期治疗是护理过程中很重要的环节。严密观察病人脉搏、意识、呼吸、末梢循环、血压、皮表温湿度、呕血、尿量或便血性状、颜色、量,从而判断出血情况。黑便往往提示出血量在50mL~80mL,呕血常提示胃内积血量达到250mL~300mL。脉搏和血压的变化提示出血程度,若脉搏比基础心率快20/min~30/min,病人出现口渴、眼花、头晕、出冷汗、恶心、脉搏细速、心悸、血压下降、脉压差小,提示出血量在1000mL以上[7];在出血量过多时15min测量血压和脉搏1次。需要留置导尿管,观察尿量速度及24h尿量,进而判断血容量;当病人出现心悸、头晕、冷汗等症状及时报告医生。在此期间积极安抚病人情绪,让病人卧床休息,保持情绪稳定,呕血者把床头抬高10°~15°,采取侧卧位,减少误吸风险[8]。

1.1.2补充血容量防止休克

及时补充血容量是治疗消化道大出血的首要措施。快速检测血型和配血,迅速建立静脉通道补充血容量,一般选择双侧上臂血管最好管径≥3.0mm的血管进行穿刺[9],注意避开神经、关节,妥善固定;在配血过程中可先输注葡萄糖氯化钠或复方氯化钠,失血较大如血容量减少20%以上时,可输入羟乙基淀粉酶、血浆等胶体扩容剂;要改善急性失血性周围循环衰竭的关键点是输血,一般输注浓缩红细胞,严重活动性大出血时输全血,输血时应注意输注新鲜血,因库存血含氨量较高且容易诱发肝性脑病。在补液过程中注意监测病人尿量及血压变化,根据病人病情调整输液速度,补液时注意胶体和晶体配合,严格记录出入量,既要保证液体的足量输入,又要防止补液过多过快而引起急性肺水肿再次出血。给予低流量持续氧气吸入,防止发生低氧血症。

1.1.3局部止血药物应用的护理

凝血酶、去甲肾上腺素、组织胶等是常用的止血药,使用这些药物前先抽出胃液,然后灌注去甲肾上腺素或者凝血酶等,从而达到局部血管收缩,形成血凝块,减少出血的目的。必要时3h~4h重复1次,最后协助病人调节体位,确保药物与胃壁充分接触从而使疗效更佳。

1.1.4内镜下止血护理

内镜治疗上消化道出血十分安全有效[10]。充分做好术前准备,完善相关检查、建立静脉通道、补充血容量、明确适应证等。在治疗过程中耐心给病人解释可能出现的不适和并发症[11]。术中持续监测病人生命体征,尽量让病人保持舒适体位。在内镜进入过程中分散病人注意力,观察生命体征,指导病人深吸气,减轻恶心感。术后1d~2d内严密观察病人生命体征及出血情况,并禁食水[12]。

1.2肝性脑病

肝性脑病指继发于严重肝脏疾病病人的中枢神经系统机能障碍所出现的神经、精神综合征,包括从轻度神经、精神症状到陷入深度昏迷的整个过程。在早期有性格改变沉默少言、烦躁或淡漠;病情进一步进展,可出现精神错乱、行动异常、定向力障碍,主要表现对时间、地点、人物分辨不清,有扑翼样震颤;严重时可发展为嗜睡、昏迷。肝性脑病是肝硬化病人失代偿期最严重的并发症,同时也是肝硬化病人最常见的死亡原因[13]

1.2.1病情观察

密切注意肝性脑病的早期征象,如病人有无欣快或冷漠,近期记忆力和理解力减退,行为异常以及扑翼样震颤等;在病人入院时护理人员应对病人的语言习惯、行为习惯等进行充分评估和了解,在每天的护理工作中主动与病人交谈,及时发现病人的行为、情绪、性格等异常,密切观察病人认知和思维的改变[14],可通过定期唤醒或刺激等方法评估病人意识障碍的程度;监测并记录病人生命体征及瞳孔变化;肝性脑病病人早期症状隐蔽,护理人员在加强对病人观察的同时应结合病人的生化指标等变化进行综合判断,发现异常及时报告医师;指导病人家属加强病人的病情观察,尽早及时地发现肝性脑病争取在早期给予干预。

1.2.2加强临床护理

对病人有针对性地提供情感支持,安排专人护理,训练病人的定向力;利用收音机、电视、报纸、音乐、亲属探视等提供环境刺激。对烦躁病人应注意安全保护,加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床等意外。在病人清醒时加强宣教向其讲解意识模糊的原因,给予病人心理安慰,切忌嘲笑病人的异常行为,尊重病人人格。

1.2.3去除和避免诱发因素

协助医生尽快识别和迅速处理本次发病的诱发因素,同时注意防止其他诱发因素。①避免使用麻醉药及镇静催眠药等以防抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧而加重肝脏损害。②避免快速利尿、大量放腹腔积液,以防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失,肝脏损害加重。③防止感染,若发生则应遵医嘱及时准确地使用抗生素有效控制感染,因感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷,并引起机体分解代谢增高,使氨的产生和耗氧量增加。④防止输入过多液体,液体输入过多可引起血钾低、稀释性低钠血症、脑水肿等从而促使肝性脑病病情加重。⑤保持大便通畅,防止便秘,因便秘使氨及其他有毒物质在肠道内停留时间过长,促进毒物吸收,可用生理盐水加食醋保留灌肠,食醋100mL加生理盐水1L~2L;忌用肥皂水灌肠。⑥积极预防、控制上消化道出血,上消化道出血可使病人肠道产氨增多,从而使血氨增高诱发肝性脑病,故停止出血后也应灌肠和导泻,以达到清除肠道内积血的目的,减少氨的吸收。⑦禁食或限食的病人应避免发生低血糖,因低血糖可使大脑能量减少,致使脑内去氨活动停滞,氨毒性增加。

1.2.4饮食护理

发病初期应禁食蛋白质,避免氨基酸在肠道内分解产生氨而加重肝性脑病。病情好转或清醒后,每隔2d~3d增加10g蛋白质,逐渐至30g/d~60g/d,以植物性蛋白为主,因其含支链氨基酸较多,甲硫氨酸、芳香氨基酸较少,且含有非吸收性纤维而被肠菌酵解产酸,有助于氨的排除和通便。多食以碳水化合物为主的食物,如蜂蜜、葡萄糖,既可以减少组织蛋白质分解产氨,又可促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨;昏迷病人可用鼻胃管提供营养,鼻饲液最宜用25%的葡萄糖液,或静脉输注10%葡萄糖溶液,但要避免快速输注大量葡萄糖液,以防产生低血钾症、心力衰竭和脑水肿等急症;脂肪每日供给50g左右,不宜过高,以免延缓胃的排空,增加肝脏的负担;无腹腔积液者每日摄入钠量3g~5g,显著腹腔积液者钠量应限制在0.25g/d,入水量一般为前1d尿量加1000mL,防止血钠过低、血液稀释。

1.3肝肾综合征

肝肾综合征又称为功能性肾衰竭,是肝硬化失代偿期的常见并发症之一,是指严重肝脏疾病病人体内代谢产物的损害。血流动力学的改变及血流量的异常,导致肾脏血流量的减少和滤过率降低所引起的内源性血管活性物质水平异常、急性肾功能不全和血流动力学改变为特征的一组临床综合征,预后差。若能早期进行血液透析可延缓病人的肾功能恶化进展速度[15],可改善预后。

1.3.1绝对卧床休息

肝肾综合征病人往往有肝硬化病史以及较长慢性基础疾病,病人免疫功能低下、体质虚弱,同时还合并有大量腹腔积液。应根据病情需要绝对卧床休息,并让病人取侧卧位或半卧位,但是要避免取平卧位,从而减轻腹腔积液压迫肾脏血管,以改善肾脏血流灌注、延缓肾衰竭的进展。

1.3.2严密监测生命体征

定时巡视病房,发现生命体征异常要及时报告医生处理。对肝肾综合征末期病人需要严格记录和控制入量,包括饮水、饮食、输液量等,观察尿液的比重、颜色,定时测量腹围和体重。使用利尿剂时注意体重减轻不宜超过0.5kg/d。

1.3.3预防自发性腹膜炎

因肝脏解毒功能降低和免疫功能低下,病人肠道菌群失调和瘀血,细菌很容易进入门静脉或其侧支循环,进而进入体循环引起泌尿道和胆道感染,甚至还有可能引起腹膜炎和败血症。如果发现短期内病人黄疸进行性加深、腹腔积液迅速增加、发热、外周血白细胞升高、腹部有压痛或反跳痛,应考虑并发自发性腹膜炎,临床上应尽量选择对肝肾毒副作用小的抗生素,并根据肾功能调整使用剂量。

1.3.4肝肾综合征病人血液透析护理

病人早期应用血液透析治疗,能延缓肾功能衰竭,改善病人的生活质量[15]。①定期对透析病人的营养状况、体重变化进行评估,指导病人合理饮食。②合理建立静脉通道,防止无目的性穿刺造成血管损伤;操作中执行无菌操作原则预防感染。③肝肾综合征病人一般为慢性疾病,病程较长,注意对病人进行针对性心理护理,适时进行健康教育,减少不良情绪,积极配合治疗。④对肝肾综合征血液透析病人采用整体性护理,能有效预防并发症发生,改善病人的生活质量。⑤及时发现并配合医生处理透析中低血压、失衡综合征等紧急并发症;在透析过程中提高透析液的钠浓度,积极补充高渗葡萄糖、新鲜血浆、白蛋白等胶体物质,防止透析性脑病的发生,平衡脱水,避免大量超滤。⑥对有低血压倾向的病人透析器应预冲液体,在透析过程中持续静脉补液,若发生低血压应立即减慢血泵速度,保持病人头低脚高位,扩充血容量,必要时加用升压药。⑦注意钾离子的摄入,防止心律失常发生,一般在透析后2h后出现的心律失常多与血钾低有关,可以用3smEg/L~3.5smEg/L的含钾透析液[16],以减少病人心律失常。⑧为了减轻病人的紧张、焦虑情绪,医务人员应不断提高自己的业务水平,熟练掌握各种技能,了解各种机器的性能和简单的故障排除,针对病人在透析过程中出现的各种不适能做出及时、准确判断,用最快速度使病人得到缓解,从而增加病人对医务人员的信任感,提高病人在透析治疗中的依从性。

1.4肺综合征

肺综合征是在慢性肝病的基础上出现的肺内血管异常扩张、气体交换障碍、动脉血氧合作用异常导致的低氧血症等引起的一系列临床症状。肝肺综合征是终末期肝脏疾病的严重肺部并发症,临床上主要表现为呼吸困难和发绀,目前尚无治疗肝肺综合征特效药物的报道[17]。

1.4.1休息

卧床休息并经常变动体位以改善肺局部的气体交换,避免剧烈运动和突然快速起立[18],以防直立性呼吸困难及减轻低氧血症;卧床休息还可以增加肝脏的血液循环,减轻肝脏负担。

1.4.2吸氧

尽早及充分给予氧气吸入,不得随意停氧[19],先给予低流量低浓度的氧气吸入,观察缺氧情况有无改善,同时应结合血气分析结果来调节用氧时间和浓度;在用氧过程中注意做好氧气湿化工作,防止引起呼吸道干燥,同时对病人及家属做好用氧知识的宣教,确保安全和疗效。

1.4.3预防感染

定时开窗通风,保持病室清洁及适宜的温度和湿度,每日消毒,限制探视人员,严格落实各项基础护理如口腔护理、皮肤护理,操作过程中严格落实各项规程,防止医源性感染。

1.5原发性肝癌

原发性肝癌是中国常见恶性肿瘤之一,是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。主要症状特征为肝区疼痛、乏力消瘦、食欲减退、肝脏肿大;后期可出现黄疸、腹腔积液、恶病质、出血、昏迷、全身衰竭等。原发性肝癌死亡率高,在恶性肿瘤死亡率中居第3位,男性发病率高于女性,全世界每年新发肝癌病人60多万,是癌症相关性死亡的第三大病因[2021]。我国发病率高的主要原因是由于我国乙型肝炎患病人数多,丙型肝炎的发病率近年也有明显的上升,而肝癌多在丙型肝炎、乙型肝炎等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。

1.5.1病情观察

观察病人有无持续性或间歇性肝区钝痛或胀痛、疼痛性质、部位、程度、持续时间;观察病人有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状情况;观察病人意识状态及有无烦躁不安或嗜睡;观察病人有无门脉高压所致的出血现象,如肠鸣音情况、有无呕血、黑便、便潜血。

1.5.2症状护理

对疼痛病人遵医嘱给予吗啡止痛或使用镇痛泵并协助病人采取舒适的体位以缓解疼痛;发生消化道出血的病人应密切观察血压变化及大便颜色、性质、量以及肠鸣音、大便潜血、血红蛋白等指标的变化。腹腔积液的病人取半卧位,给予低盐饮食,每日液体摄入量少于1000mL,使用利尿剂时遵医嘱记录24h出入量,定期测量病人腹围和体重。

1.6门静脉血栓形成(PT)

门静脉血栓形成可发生于门静脉的任何一段,是指发生于门静脉主干、肠系膜下静脉、肠系膜上静脉或脾静脉的血栓。是肝硬化病人的常见并发症,其发病率为25%~35%,随着肝硬化严重程度的增加而升高[2223]。门静脉血栓在肝硬化的自然病程中具有重要意义,而且阻塞性门静脉血栓可以作为失代偿期肝硬化的重要标志,门静脉血栓可造成门静脉阻塞,引起门静脉压力增高、肠管瘀血。有研究发现抗凝治疗可防止新的血栓形成,使血管再通,防止门静脉高压和其他并发症的发生[22]。

1.6.1腹痛

如果并发肠系膜静脉血栓,早期临床表现以腹痛为主,起初为阵发性继而呈持续性,病人腹痛常较剧烈,有半数以上病人会出现恶心、呕吐,而腹部体征并不明显。早期时候腹膜刺激征轻微直到出现大段肠坏死时腹膜刺激征才会明显表现,这种症状与体征不相符的特点是导致其误诊率较高的主要原因。因此,对肝硬化腹痛入院的病人,护士要多和病人及家属沟通,对腹痛的表现要重点询问,肯定病人疼痛的主诉,同时要做好解释沟通工作,给予安慰,发现异常及时报告医生处理。

1.6.2应用抗凝剂的护理

失代偿期切除坏死肠管仍然是目前唯一的治疗方法,复发率为20%~30%[24]。一旦确诊和手术,多主张应用抗凝剂来预防静脉血栓形成,大多数专家认为疗程应持续3个月~6个月,但不得超过6个月,对有难以逆转的血栓形成倾向的病人建议终身抗凝治疗[25]。护士在病人用药过程中严密监测病人的凝血功能及出血情况,特别观察病人大便颜色有无变黑便、皮肤有无散在出血点。

1.7电解质、酸碱平衡紊乱

电解质紊乱是肝硬化病人常见并发症,尤以低钠血症最多见,发生率高于低氯血症及低钾血症[26]。严重低钠血症可以诱发和加重肝肾综合征、肝性脑病等肝硬化各种并发症,同时还对腹腔积液的形成和治疗有重要影响。有研究发现:血清钠水平可以反映疾病严重程度,同时与并发症的发生和预后有着密切关系[27],当血清钠水平持续降低,脑星形胶质细胞肿胀,可引起或加重肝性脑病,也就是说血钠水平越低,肝性脑病发生率就越高[28]。由此可见在护理工作中及时识别和预防电解质紊乱极为重要,在临床工作中需定期检测肝硬化病人血钠水平,防止和治疗低钠血症,以避免并发症的发生。严密观察病人病情:观察病人意识状态,即是否出现精神错乱,意识不清,昏迷程度进行性加重等肝性脑病的症状,观察有无食欲下降、厌食、恶心、呕吐、胃肠胀气或肠麻痹等情况,若出现以上症状及时进行血钾、钠、氯检查并结合心电图检查协助诊断;观察腹围、腹胀情况及有无突然加重以及全身水肿情况,遵医嘱记录病人的排尿量以及电解质变化。

2饮食护理肝硬化病人

一般食欲较差,消化功能下降,因此要合理安排肝硬化病人的饮食,保证病人的合理营养以增强病人的体质,预防并发症发生。由于肝硬化病人肝功能受损程度不一,因而对于饮食的要求也不一样,但是遵循的原则是一致的;保证足够的热能,避免进食高动物蛋白,以植物蛋白为主;根据病情变化及时调整蛋白质的分配供给量[29];适当补充水果,如橘子、香蕉等,保持大便通畅,每日1次或2次;适当补充维生素C、维生素B2、维生素K和嗜酸乳杆菌等;在病人出现食欲下降或者呕吐、腹泻时要及时补钾,如饮用橙汁、鲜黄瓜汁、苹果汁、香蕉等;因铁剂具有加重肝脏硬化的作用除非是出血后的贫血一般不服用铁剂营养品;对肝硬化病人伴有腹腔积液的病人应严格限制钠和水摄入;总的饮食原则应清淡易消化且植物纤维少的食物,切勿让病人食用冷或生蔬菜、水果、虾、蟹以及辛辣或者油炸的食品等,也不宜太烫以免引起胃底食管静脉曲张破裂出血,有出血倾向的应注意补充维生素K,一旦出血则应禁食。

3心理护理

肝硬化病人多因病程长,病情易反复,且并发症多,病人身心痛苦,极易造成病人思想负担重对治疗失去信心继而产生悲观情绪。因此,工作中护士应密切观察病人的心理,积极与病人交流,介绍疾病相关知识,介绍治疗成功病例,改变病人对疾病的认识,增强战胜疾病的信心,积极配合治疗护理。

4小结

肝硬化是临床中危险性较高的一种慢性进行性肝病,该症病程长,治疗难度大,且易反复,对肝功能损害较大,且失代偿期肝硬化病人可出现多种并发症,病死率较高。同时,由于该病需接受长期治疗,因此病人心理状况及依从性较差,根据病人情况对肝硬化病人进行对症护理、饮食护理、心理护理、并发症护理等综合性护理干预,能有效促进病人康复。

作者:张春丽;金晓英;袁颖

全科护理杂志责任编辑:张雨    阅读:人次
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