股神经阻滞术对膝关节置换术后的影响范文

【摘要】目的探讨股神经阻滞技术对全膝关节置换术后患者关节疼痛及康复的影响。方法膝关节骨性关节炎患者50例，在腰－硬联合麻醉下行单侧人工全膝关节置换术。患者均分为两组：观察组术前30min行0．375％罗哌卡因股神经阻滞；对照组不行股神经阻滞。比较两组术后膝关节活动后VAS疼痛评分、膝关节活动度、股四头肌肌力和镇痛药使用情况。结果术后2～72h，观察组膝关节活动后VAS疼痛评分低于对照组（P＜0．05）。术后72h内，观察组股四头肌肌力小于对照组（P＜0．05）。术后12h～7d，观察组膝关节活动度大于对照组（P＜0．05）。术后，观察组使用地佐辛者少于对照组（28％vs．76％）（P＜0．05）。结论股神经阻滞能有效减轻全膝关节置换术患者的术后疼痛，有助于早期关节功能锻炼及术后康复。

【关键词】股神经阻滞；全膝关节置换术；镇痛 

人工全膝关节置换术是目前治疗终末期膝关节病变的可靠方法，中远期效果良好。但人工关节置换手术创面大，松解组织结构多，多数患者术后疼痛明显，一定程度上影响了术后早期的恢复［1］。术后延迟关节功能锻炼，可能导致关节粘连，影响远期膝关节功能。因此，越来越多的学者对术后疼痛的控制日益重视，股神经阻滞在全膝关节置换术中应用较多，具有明显的镇痛作用［2－4］。本文探讨股神经阻滞技术对全膝关节置换术后患者关节疼痛和功能康复的影响，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2015—2017年因膝关节骨性关节炎在我院行单侧人工全膝关节置换术患者50例，男19例，女31例；年龄63～74（67．4±2．67）岁；BMI19．6～32．1（26．0±1．32）kg／m2；左膝32例，右膝18例。纳入标准：（1）单侧膝关节骨性关节炎；（2）术前美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；（3）合并的内科疾病控制平稳；（4）认知功能正常，能配合术后护理及康复训练。排除标准：（1）有认知功能障碍，无法配合术后护理及功能锻炼；（2）术前存在膝关节中重度畸形（内外翻、屈曲畸形）、合并髋关节病变所致的关节活动功能障碍；（3）既往或近期有阿片类药物服用史，对阿片类和磺胺类药物过敏；（4）合并外周神经病理性改变，如糖尿病神经病变等。50例患者随机分为股神经阻滞组（观察组）和对照组，每组25例。两组患者年龄、性别构成比、BMI等一般资料具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

二、方法

两组患者均接受康复指导、疼痛宣教。了解手术步骤、功能锻炼的重要性及锻炼要点，掌握下肢肌肉收缩和关节屈伸运动的方法。术前2d开始口服塞来昔布0．2g，每天2次。术前30min，观察组在超声定位下于腹股沟中点下2cm处，注射0．375％罗哌卡因20ml行股神经阻滞。对照组不行股神经阻滞。两组均采用腰－硬联合麻醉，由同一组有经验的高年资医师完成全膝关节置换术，且手术方法相同。髌旁内侧切口，行稳定型骨水泥固定人工全膝关节置换术。两组患者返回病房后镇痛措施相同，包括膝关节局部冰敷24h，使用自控镇痛泵。术后第1天开始口服塞来昔布0．2g，每天2次。预防性使用胃黏膜保护剂3d（静脉滴注泮托拉唑）。如患者疼痛无法耐受，临时加用地佐辛5mg肌肉注射。功能锻炼措施：麻醉消退后，进行踝关节全范围屈伸、环转训练，疼痛减轻后行股四头肌、腘绳肌等长练习。术后第2天起锻炼直腿抬高，并开始逐渐进行膝关节屈伸活动锻炼，活动范围根据患者疼痛耐受情况而定；出院后，嘱患者每天练习被动屈曲膝关节至100度，继续强化肌力训练、直腿抬高练习，当肌力达到3级后自主下地活动，患肢逐渐增加负重，并加做下蹲、跪坐、蹬踏练习。

三、观察指标

观察术后2、12、24、48、72h及7d患者膝关节活动后VAS疼痛评分，术后12、24、48、72h及7d膝关节活动度与股四头肌肌力；观察患者住院期间使用地佐辛次数和剂量、伤口愈合情况以及恶心、呕吐等不良反应的发生率。

四、统计学处理

采用SPSS19．0统计软件。计量资料用均数±标准差（珚x±s）表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行χ2检验；P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

术后2～72h，观察组膝关节活动后VAS疼痛评分低于对照组（P＜0．05）；术后7d，两组VAS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0．05）（表1）。术后12～72h，观察组股四头肌肌力小于对照组（P＜0．05）；术后7d，两组股四头肌肌力差异无统计学意义（P＞0．05）（表2）。术后12h～7d，观察组膝关节活动度大于对照组（P＜0．05）（表3）。观察组术后使用地佐辛7例（28％），用量为（9．2±1．8）mg；对照组使用地佐辛19例（76％），用量为（14．1±2．3）mg；两组差异有统计学意义（P＜0．05）。观察组发生恶心、呕吐6例（24％），对照组恶心、呕吐4例（16％），两组差异无统计学意义（P＞0．05）。两组患者术后切口愈合良好。讨论全膝关节置换术目前已成为治疗终末期膝关节病损，尤其是骨性关节炎等退行性疾病疗效最确切的方法。术后及早功能锻炼才能保证远期良好的膝关节功能［5］。然而全膝关节置换术创伤大、软组织剥离广泛，术后膝关节周围韧带、关节囊张力大，多数患者术后疼痛明显，影响了术后康复及功能锻炼［6－7］。股神经阻滞可阻断痛觉感受器接受的痛觉信号传递至脊髓灰质的后角细胞通路，兼具周围及中枢双重阻滞效果［8］，目前多用于全膝关节置换术以及膝关节交叉韧带重建术中。本研究结果显示，全膝关节置换术后7d以内，观察组膝关节运动后VAS疼痛评分低，术后地佐辛使用剂量小，证明股神经阻滞在术后镇痛中的良好效果。股神经阻滞能有效减轻术后疼痛，提高患者参与康复训练的意愿，有助于患者术后的早期康复及膝关节功能恢复，提高患者主动功能锻炼的依从性；此外，观察组患者术后膝关节活动度大，与良好的镇痛及早期的主动功能锻炼密不可分。股神经是股四头肌的运动传入神经，当股神经阻滞时，股四头肌肌力会减弱甚至消失，阻滞作用消失后，肌力即恢复到正常的水平。本研究结果显示，术后早期，观察组股四头肌肌力弱于对照组，但72h后差异无统计学意义。虽然阿片类药物会引起恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症发生，但到目前为止并无其他理想的镇痛措施能够有效、绝对安全地达到镇痛效果，故阿片类药物仍然在术后镇痛中使用较多［9－10］。股神经阻滞能减少围手术期阿片类镇痛药物使用量，减少恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症的发生，提高患者舒适度，降低医疗风险。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药物，低浓度时（≤0．75％）几乎无心血管系统和神经毒性［11－12］，安全性较高。本研究的不足：（1）样本量较小，存在选择性偏倚；（2）对患者未采用盲法；（3）术后地佐辛的使用是在患者疼痛难以忍受时给予，而不同患者疼痛耐受程度不一致，给药标准不统一，对结果产生干扰。综上所述，股神经阻滞在全膝关节置换术后能有效减轻疼痛，减少围手术期阿片类镇痛药物的使用量，有助于患者关节功能的康复，不增加其他风险。

参考文献

［2］李灿锋，曾羿，沈彬，等．收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛疗效的Meta分析［J］．中华关节外科杂志（电子版），2018，12（1）：77－86．

［4］冯宾，张博，任毅，等．人工全膝关节表面置换术后连续股神经阻滞与经静脉患者自控镇痛的随机对照研究［J］．中华骨与关节外科杂志，2018，11（1）：25－29．

［5］孟涛，石辉，刘明廷，等．快速康复外科在单侧全膝关节置换术中的应用［J］．中国矫形外科杂志，

［12］伊利亚尔•买买提力，俞瑾，赵攀，等．局部浸润与股神经阻滞对膝关节置换术后镇痛安全性与有效性的系统评价［J］．中国循证医学杂志，2016，16（10）：1192－1200．

作者：夏晴 邓建华 陈永红 朱裕昌 单位：南通市第六人民医院麻醉科