前列腺癌根治对膀胱尿道吻合临床研究范文

【摘要】目的总结腹腔镜下前列腺癌根治术中膀胱尿道吻合的经验。方法15例前列腺癌患者行腹腔镜下前列腺癌根治术，并进行膀胱尿道吻合，观察患者术中及术后随访情况。结果15例患者手术时间180～270min，出血量200～400ml。术后5～7d拔除引流管，10～14d拔除尿管。术后随访3～24个月，无永久性尿失禁，尿控1周左右恢复，无直肠、输尿管损伤等严重并发症发生。6例行淋巴结清扫，术后病理均证实为前列腺癌，2例盆腔淋巴结阳性。结论腹腔镜下前列腺癌根治术中膀胱尿道吻合优势明显，术后尿控恢复理想。

【关键词】前列腺癌根治术；膀胱尿道吻合

前列腺癌根治术是临床局限性前列腺癌的标准治疗方案之一。近年来随着腹腔镜技术应用越来越广泛，腹腔镜下前列腺癌根治术已成为治疗局限性前列腺癌的首选方法，其具有出血少、术野清晰、恢复快等优点［1］。本研究选取我院15例行腹腔镜下前列腺癌根治术患者，在手术过程中取得一些经验及体会，现报道如下。

资料与方法

1．一般资料

2016年1月—2018年5月我院收治的15例前列腺癌患者行腹腔镜下前列腺癌根治术，年龄65～78岁，术前前列腺特异抗原（PSA）7．3～25．0ng／ml，穿刺活检Gleason评分4～7分，临床分期均为T1N0M0。所有患者术前行核素骨扫描排除骨转移。

2．手术方法

采用全身麻醉插管，取头低足高位，取脐上切口置入套管及镜头，气腹压力设置为15mmHg，屏幕监视下于左右腹壁脐下腹直肌外侧缘、麦氏点分别以穿刺器穿刺，置入器械。切开盆底腹膜，显露出前列腺。切开双侧盆底筋膜，2－0可吸收线缝扎阴茎背侧神经血管复合体。于前列腺膀胱颈交界处横行切开膀胱颈前壁，紧贴前列腺切断膀胱颈两侧。切开膀胱颈后唇，显露输精管及精囊腺。离断输精管分离前列腺后壁，切开Denonvilliers筋膜，钝性分离直肠与前列腺至前列腺尖部。分离前列腺两侧，切断前列腺两侧韧带，彻底止血，分离至前列腺尖部。于背侧血管缝扎线近端切断前列腺尖部，并充分游离尿道后离断尿道，将前列腺完整切除，保留膀胱颈［2］。创面彻底止血，检查直肠无损伤、双侧输尿管开口正常。以2－0可吸收线连续缝合尿道及膀胱颈1周，吻合结束前经尿道置入F20导尿管。PSA＞10ng／ml者均行局限性盆腔淋巴结清扫，依次清除髂外动静脉、髂内静脉、闭孔周围淋巴脂肪组织、吻合口周围，放置引流管，置入标本袋，取出标本。结果15例患者术前均经直肠超声引导下穿刺活检诊断，手术时间180～270min，出血量200～400ml。术后5～7d拔除引流管，10～14d拔除尿管。术后随访3～24个月，无永久性尿失禁，尿控1周左右恢复，无直肠、输尿管损伤等严重并发症发生。6例行淋巴结清扫，术后病理均证实为前列腺癌，2例盆腔淋巴结阳性。

讨论

开展腹腔镜下前列腺癌根治术，首先要求术者熟练掌握腹腔镜操作技术，同时熟悉解剖结构。离断膀胱颈时应首先清除前列腺及膀胱颈表面脂肪组织，紧贴前列腺包膜，分离出膀胱颈与前列腺之间的界限，以更好离断膀胱颈，从而避免使膀胱颈开口过大，减少输尿管开口损伤可能。游离前列腺后壁要紧贴精囊腺切开狄氏筋膜，然后钝性分离即可分离至前列腺尖部，避免损伤直肠。开展此术式时觉得吻合很难，主要是由于操作空间狭小，尿道回缩后暴露困难，缝合时针很难掌握方向，针尖不能与要缝合组织垂直，出针时无法找到针尖，甚至吻合时经常造成尿道撕裂［3］。经过总结经验与教训，我们认为：（1）为使吻合时更为顺手，一般选用有弧度的针持，第1针先缝合膀胱颈，由外而内，再缝合尿道左侧壁，正向夹针，针尖稍偏向针持远端，由内而外。缝合时一定要顺针的弧度，不要强行用力旋转针［4］。（2）如果尿道显露困难，可以在尿道内置入金属尿道探子，相比于导尿管，金属尿道探子显露尿道残端会更为清楚，更利于缝合。（3）缝合尿道后壁时我们习惯从左侧腹直肌外侧缘穿刺器套管置入针持，反向夹针，针与针持垂直；缝合右侧壁尿道残端时继续反向夹针，针尖偏向针持远端；缝合前壁时正向夹针，针与针持垂直。（4）一般缝合6～8针即可，吻合结束后稍牵拉导尿管。离断尖部时我们认为不必充分游离尿道周围组织，够吻合即可，如果离断过多尿道周围肌肉组织，可能会增加术后尿失禁概率［5］。吻合手法熟练可以缩短手术时间，降低术后尿漏发生率。该术式与开放手术相比较有明显优势：（1）手术中解剖层次清晰，吻合时更方便，尤其尖部显露更清楚；（2）术中出血明显少于开放手术；（3）术后恢复时间明显缩短；（4）术后尿控更好，真性尿失禁发生率低［6］。综上所述，腹腔镜下前列腺癌根治术是一种安全、有效的治疗方法［7］，但娴熟的腹腔镜技术和解剖是手术的关键。对于新开展此手术者，应慎重选择病例和手术时机。

参考文献

［1］张旭，王少刚，叶章群，等．腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌的临床经验（附10例报告）［J］．临床泌尿外科杂志，2004，19（9）：516－518．

［2］刘欣健，文建国，王庆伟，等．根治性前列腺切除术中保留膀胱颈对术后控尿功能恢复影响的Meta分析［J］．中华泌尿外科杂志，2016，37（3）：174－178．

［3］高旭，李耀明，王海峰，等．机器人辅助的腹腔镜下前列腺癌根治术中三种膀胱颈－尿道吻合法的比较［J］．中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2014，8（3）：3－7．

［4］邰胜，梁朝朝．腹腔镜前列腺癌根治术要点与技巧［J］．中华临床医师杂志（电子版），2014，8（21）：3757－3760．

［5］靳永胜，东冰，俞鸿凯，等．腹腔镜根治性前列腺切除术后尿失禁防治探讨［J］．微创泌尿外科杂志，2016，5（1）：13－15．

［6］李钊伦，李和程，种铁，等．单针双向牵引连续缝合技术在腹腔镜下根治性前列腺切除术中的应用［J］．现代泌尿外科杂志，2015，20（5）：336－339．

［7］殷长军，邵鹏飞，秦超．经腹腔途径腹腔镜前列腺癌根治术并发症的预防及处理［J］．现代泌尿外科杂志，2013，18（5）：421－424．

作者：胡海斌 梁浩 周辉 单位：淮安市洪泽区人民医院泌尿外科