互联网助力县级医联体的发展范文

摘要：信息化的发展为医疗资源共享、整合提供了技术支持，医院通过上级医院托管再到培育下级医疗机构，初步形成了跨区域医疗联合体，在探索分级诊疗、双向转诊、改变基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的倒金字塔结构中积累了经验。近年来，医院在跨区域医疗单位内基于“互联网＋医疗”理念，通过战略引导构建医疗服务流程体系；跨区域医疗协同体系；区域专科管理中心：医院管理体系；院外健康管理延伸体系的建设初步形成了一个以互联网技术为载体的医联体模式，为医疗行业注入了新活力，也给患者带来了全新的体验，通过回顾医院医联体的发展历程，探讨“互联网＋”医疗时代下医联体内部如何发挥更大效力，如何促进分级诊疗的实施，如何引导医疗体制改革等。

关键词：“互联网＋”；分级诊疗；区域医联体

城市公立医院改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。近年来，各试点城市积极探索，改革取得了明显进展，积累了宝贵经验，奠定了深化改革试点的基础。但是公立医院改革是一项长期、艰巨、复杂的系统工程，目前还存在一些比较突出的问题，公立医院的逐利机制未能破除，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理的就医秩序还未形成，人民群众就医负担依然较重等，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决［1］。与此同时，互联网正强势介入为医疗行业，为医疗服务行业带来了变革与机遇。移动医疗、互联网医疗等新技术应用越来越多，互联网医疗正变得炙手可热［2，3］。宁波市北仑区人民医院一直致力于公立医院的改革与探索，近年来医院通过上级帮扶式“托管”到培育“跨区域医联体”，再到“互联网医院战略”实施，围绕“双下沉两提升”、分级诊疗、区域协调、学科建设和精细化管理实现了三个阶梯式的发展，走出了一条具有自身特色的县级医院发展之路。

1从“托管”到区域医联体的构建

2008年，为解决宁波市北仑区患者的就医需求，有效提升北仑区医疗服务体系整体能力，宁波市北仑区卫计局受北仑区人民政府授权、与浙江大学医学院附属第一医院建立了为期15年的全面托管北仑区人民医院的合作关系，挂牌“浙大一院北仑分院”并由浙大一院全权托管经营，旨在依托省级三甲医院的高端人才、优质资源的下沉来快速提升北仑区域的医疗技术水平。同时托管模式也得到了省政府的关注，提炼出了“双下沉、两提升”的医疗发展战略。在近八年的“双下沉、两提升”工作实践中，通过多方、全面紧密的合作。医院在“规模等级、学科建设、服务能力、群众对医院满意度提升、卫生人员整体素质提升、本地就医人口外流比例降低”等发面取得显著成效。医院在新的使命、愿景、价值观推动下，紧扣“互联网＋”理念以医院为主导，以医联体建设为核心，通过资源上承与下延，探索出了一条具有自身特色的县级医院发展之路。通过自身托管、对口支援等形式，发展了4家分院，支援5家社区医院。开通了上联浙大一院，下联区域社区医院的“省、区（县）、乡三级医疗网络平台”，实现双向转诊、视频会诊、教学，以及影像、心电图和病理等临床资料实时传送，形成“大院带县院”“县院带乡镇”“乡镇带村庄”的三级医疗服务网络，实现了医疗资源的城乡流动、共享和辐射的跨区域医联体模式。

2区域医联体面临的困境

通过托管合作再到区域医联体，县级龙头医院在重点病例会诊、转诊，发挥社区医院健康守门人作用，减轻居民就医负担，提高患者满意度，提高的同时医疗纠纷各级卫生机构收入等方面取得了一定成效，但在现有体制下区域医联体作为一种创新的尝试，在推进分级诊疗制度落地、解决优势资源有限性与患者需求的无限增长等方面仍任重道远。①传统就医习惯的改变是一个漫长的过程。患者不管大病小病，习惯往大医院跑，究其原因是对基层医院的医生水平、医疗环境，设施条件的不信赖。仅靠上级医生下派和现有医师再培训，对我区的整体基层医疗水平的提升有限，因此居民担心社区首诊会耽误治疗及社区的康复治疗远不及大医院［4］。同时，出于自身业务考核等考虑，大医院也缺乏把患者下转到社区的积极性［5］。②权属关系不清，许多政策、法律、法规需待完善。区域医联体中上下级医院双方非出于自愿合作，导致职能不清、权责不明、效率不高，个体之间遇到疑难病例、医疗事故等则容易推诿扯皮［5，6］。③现有的体制使得区域医联体内部人、财、物不能统筹管理，沟通效率低、手术与临床技术擅自外移导致医疗风险增大，病员转诊也较缺乏标准，社会风险上升［7］。④基层医院软硬件条件有限，难以担当首诊在社区及健康管理的任务，以致参与度低，同时上级专家下沉基层又容易造成资源浪费［8］。⑤“互联网＋医疗”在诊疗服务使用还有限，现有的医疗网络平台在双向转诊、检验结果的互通互联、专家远程会诊中不能常态化。此外，没有完善的鼓励机制以促进医联体内医生的流动，以及合理的收费机制引导患者合理就医［9］。

3“互联网＋”助力医联体

从托管办医，到区域医联体、再到“互联网＋”医联体。“互联网＋医疗”在跨区域的医联体发展中被寄予厚望。医院在“互联网＋医院”战略中以互联网思维明确了建设思路，积累发展经验。

3．1顶层设计“互联网＋”医疗作为医改的新思维方向，包括了用户思维、平台思维、简约思维、大数据思维。这与“以患者为中心”，解决群众“看病难”，搭建医患大数据平台等医改需求想契合［10］。为此，北仑区人民医院立足政府、患者、医护人员以及医疗机构管理者之需求，启动“互联网＋医院、区域一体化”战略规划，明确了建设思路、内容和领导小组，提出了通过互联网思维构建以医疗服务流程体系、跨区域医疗协同体系、区域专科管理中心、医院管理体系、院外健康管理延伸体系［10］五大内容为主题的“互联网＋”医疗，并在信息化的基础上谋求人、财、物区域一体化的发展方案。

3．2医疗服务效率和流程优化为降低患者的时间成本、经济成本和沟通成本，医院开通了区域内医疗机构的网络、微信平台、手机、电话四种预约挂号方式，通过“银医通”实现患者转诊、检验结果互认，在区域内门诊提供四种结算方式，如现金、银行卡、社保卡、支付宝等，推出出院结算工作站，医院将结算服务送到床边，省去患者及家属奔波劳碌之苦。2015年区域内专家门诊预约就诊率达到47．1％，自助挂号40．37万人次，占总挂号比例的32．25％，减少了患者排队候诊时间。病区全面推广移动查房系统，实现了在床边进行信息录入，开具医嘱，有效提高了医生的工作效率。护理人员应用PDA，减少了医疗差错，提高了工作效率，更贴近患者和医生。

3．3跨区域医疗协同体系为扩大优势资源外延、盘活下级存量的医疗资源，医院在跨区域医联体的发展中探索了以医院主导的互联网医疗。充分运用“互联网＋医疗”的思维，投入8000万元打造领先的医院信息系统，建立上联三甲，下联乡镇的远程会诊系统、双向转诊平台。同时依托区智慧健康工程，医院先后建成区域影像诊断中心、远程心电平台、为优质资源的共享提供硬件保障。近期医院具有自主知识产权的医疗远程协助平台上线，跨区域的医疗个体间通过该平台能够实现信息的上下互动，实现患者的远程会诊、落实上下级转诊制度；跨区域多学科MDT；远程学术交流、面对面的视频教学让患者、医院之间、基层医生快捷的得到优势资源的覆盖。该平台上线半年接入了5家医疗机构，服务居民覆盖了90人万次，完成了多次的跨区域转诊、多学科的MDT。取得了显著地社会与经济效益。

3．4区域专科管理中心远程医疗与专科医联体的结合，能最大程度发挥学科优势，带动基层专科医疗水平的提升［10］。医院的浙东地区手足外科中心、泌尿男科中心借助互联网将处于不同区域的医疗机构和医务人员联系起来，让专家可以远距离地为基层医生、患者提供指导和帮助。互联网技术解决了专家不能长期远赴基层的困境，基层医生在日常工作中借助医疗协助平台随时可以获得专家指导，同时专科医联体内部针对疑难危重病例建立了转诊机制，区域专科管理中心在带动基层医疗水平提升的同时也解决了患者远距离、漫无目的的四处求医，节约了大量成本。

3．5医院管理体系大数据平台为医院的精细化管理、培训提供了决策依据。医联体内的“互联网＋”医疗涉及跨区域多家医疗机构人事、法律主体、绩效、线上的医疗技术、患者及患者的信息安全管理等诸多新问题。借助互联网技术在构建跨区域一体化的医联体模式中重点突破跨区域的医疗机构人事制度、考核制度、患者支付、财务收支等限制。通过构建医联体理事会、导入卓越绩效管理模式，在现有的医院信息化系统中嵌入“医联体模块”［11］，打造信息互联中心，实现数字化管理跨区域内的人、财、物，突破单家机构的限制，解决多家机构利益分配问题。同时利用“互联网＋”和医联体模式的优势，将基层人才培养融入日常的医疗实践中。建立同质化的医师规范化培训、考核制度，培养一批学科骨干，打造基层临床医师精英队伍。

3．6大数据健康延伸管理为加强医患沟通，让健康服务延伸到个人，医院通过建立健康管理中心，各专科网络平台实现医、护、患闭环管理，初步探索了专家在线咨询、用药咨询等院外服务。在医院品牌战略与互联网医院战略的结合中，未来将引入云计算和物联网技术，利用云端服务来加快对于医疗保健信息的处理、搜索及储存，释放对精准医疗和健康管理的决策价值，实现个体化体检和精准健康管理。

4展望

分级诊疗被视作是缓解群众看病难、看病贵的治本之策，而“互联网＋”医联体被视作破解医疗资源分布不均的一个突破口。医院将以互联网医院为载体，积极探索“互联网＋医联体”新模式，按照“省、区（县）、乡”一体化思路，共建区域医疗卫生服务协同体，以医疗远程协助平台为抓手，借助大数据实现医疗信息、管理信息、教学信息、健康管理的互通互联，提升基层服务能力，改善就医观念，落实上下联动的分级诊疗，解决医疗资源配置不均，使患者享受到便捷地的优质诊疗服务。同时，以创新驱动发展，不断探索互联网技术在医疗服务领域的应用，完善监管政策，参与建立行业规范，促进互联网技术在医疗领域的持续健康发展［12］。这将是医院医联体未来发展的方向。

作者:叶云；马光晔；张幸国；贺秀君 单位：浙江大学附属第一医院北仑分院／宁波市北仑区人民医院