炎症性肠病术后并发症治疗范文

《岭南现代临床外科杂志》2015年第三期

1资料与方法

1．1文献入选标准文献入选标准为：（1）患者因IBD行手术治疗；（2）对比炎症性肠病患者术前应用糖皮质激素与否或不同剂量对术后并发症的影响；（3）文献至少报道总体并发症或感染性并发症之一。文献排除标准为：（1）非对照性文献；（2）文献无法从原文或作者处获取可用数据。由两个独立评价员独立筛选检索到的文献．决定是否纳入。如意见不统一，由双方讨论决定。

1．2文献质量评价和发表偏倚评价纳入文献的质量评价由两位评价员按NeWcastle－OttawaScale（NOS）评分表评价［5］。纳入文献的发表偏倚通过漏斗图具体描述。

1．3统计学方法分类变量采用比值比（oddsratio，OR），OR值的合并方法采用Mantel－Haenszel法。对于连续性变量采用加权均数差（weightedmeandifference，WMD）。异质性检验采用I－square检验评估，经过异质性检验后如I2＜50％或P＞0．05则采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。如果文献中对于连续性变量的描述采用中位数和极差．则将其转换为均数和标准差。所有的统计学分析在ReviewManager（version5．1）下完成。

2结果

2．1纳入文献共有28项研究被纳入分析，其中对比炎症性肠病患者术前应用糖皮质激素与否对术后并发症的影响的研究共24项，对比炎症性肠病患者术前应用不同剂量糖皮质激素对术后并发症的影响的研究共8项。具体检索和选择过程见图1。纳入文献均为回顾性研究，样本量介于31～671之间。纳入文献的一般特征及Newcastle－OttawaScale评分见表1及表2。

2．2结果比较

2．2．1总体并发症共16项研究报道了IBD患者的术后总体并发症，异质性检验显示在总体并发症方面各研究间无统计学差异（I2＝0，P＝0．91）；合并后显示，术前应用糖皮质激素后总体并发症发生率为23．9％，显著高于术前未应用糖皮质激素的20．0％（OR＝1．42，95％CI：1．61－1．75，P＝0．0007）见图2。共有4项研究单独报道了溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）患者的术后总体并发症［6，9，13，17］，术前应用糖皮质激素后总体并发症发生率为46．6％，显著高于术前未应用糖皮质激素的28．2％（OR＝1．87，95％CI：1．15－3．03，P＝0．01，I2＝0，P＝0．51）见图3。共有7项研究单独报道了克罗恩病（Crohn＇sDisease，CD）患者的术后总体并发症，术前应用糖皮质激素后总体并发症发生率为17．0％，显著高于术前未应用糖皮质激素的16．0％（OR＝1．40，95％CI：1．05－1．99。

2．2．2感染性并发症共13项研究报道了IBD患者的术后感染性并发症。异质性检验显示在感染性并发症方面各研究间的差异有统计学意义（I2＝52％，P＝0．02），故采用随机效应模型进行效应合并。合并后显示，术前应用糖皮质激素后感染性并发症发生率为15．8％，显著高于术前未应用糖皮质激素的6．5％（OR＝2．28，95％CI：1．49－3．49，P＝0．0002）见图5。共有6项研究单独报道了CD患者的术后总体并发症，术前应用糖皮质激素后感染性并发症发生率为17．0％，显著高于术前未应用糖皮质激素的10．6％250（OR＝2．01，95％CI：1．23－3．29，P＝0．005，I2＝47％，P＝0．09）见图6。单独报道UC患者的研究由于纳入文献不足，未予进行效应合并。

2．2．3术前应用不同剂量糖皮质激素对总体并发症的影响共5项研究报道了IBD患者应用不同剂量（＞20mg／d和＜20mg／d）糖皮质激素对术后总体并发症的影响［11，15－17，31］，异质性检验显示在总体并发症方面各研究间无统计学差异（I2＝39％，P＝0．16）；合并后显示，术前应用高剂量（＞20mg／d）糖皮质激素后总体并发症发生率为27．4％，显著高于术前应用低剂量（＜20mg／d）糖皮质激素的17．1％（OR＝1．45，95％CI：1．04－2．02，P＝0．03）见图7。

2．2．4术前应用不同剂量糖皮质激素对感染性并发症的影响共6项研究报道了IBD患者应用不同剂量（＞20mg／d和＜20mg／d）糖皮质激素对术后感染性并发症的影响，异质性检验显示在感染性并发症方面各研究间的差异有统计学意义（I2＝52％，P＝0．02），故采用随机效应模型进行效应合并。合并后显示，术前应用高剂量（＞20mg／d）糖皮质激素后感染性并发症发生率为16．9％，显著高于术前应用低剂量（＜20mg／d）糖皮质激素的10．6％（OR＝2．04，95％CI：1．05－3．95，P＝0．04）见图8。

2．2．5发表偏倚本研究以总体并发症和感染性并发症为指标进行发表偏倚分析，可见漏斗图基本对称，提示不存在明显发表偏倚。见图9和图10。

3讨论

炎症性肠病是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，目前该病已经成为消化系统常见疾病和慢性腹泻的主要病因。患者多为青壮年，给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。虽然目前治疗IBD有丰富的药物选择，包括水杨酸类制剂、激素类药物、免疫抑制剂及生物制剂等，但由于IBD的迁延性、难治性及易复发等特点，目前仍有大量患者最终无法避免手术治疗。基于流行病学的研究提示，有70％的CD患者和32％的UC患者最终至少需要经历一次手术治疗。

糖皮质激素目前仍是治疗IBD重要药物之一，但现有研究提示术前应用糖皮质激素会增加术后并发症的发病风险，有研究表明将近三分之一的IBD患者在糖皮质激素治疗的第一年内需要手术治疗。本研究结果提示，术前应用糖皮质激素会增加IBD患者术后总体并发症和感染性并发症的发病风险，在CD和UC的单独研究中均得到了类似的结论，这与前人的研究结果相一致。虽然目前已有大量的研究关注糖皮质激素对IBD患者术后并发症的影响，最新的指南也强调了糖皮质激素对术后并发症的不利影响并建议IBD患者术后逐渐降低糖皮质激素的用量，但术前糖皮质激素的使用剂量应该降低到什么程度目前仍未有明确的结论，亟待确定一个明确的使用剂量规范。Mahadevan等的研究提示糖皮质激素用量超过40mg／d会显著增高短期并发症的发病风险。而Rizzo等的研究则将该剂量进一步缩小到20mg／d，该研究结果提示糖皮质激素用量超过20mg／d就已经会明显增高术后短期感染性并发症的发病风险。2008年的一项关于糖皮质激素对IBD患者术后并发症的影响的meta分析也将糖皮质激素的使用剂量（＞20mg／d和＜20mg／d）纳入了分析，但并没有得到明确的结论。本研究纳入了8项针对不同剂量糖皮质激素对IBD患者术后并发症影响的研究，其中有5篇报道了总体并发症，有6篇报道了感染性并发症，根据纳入的研究将超过20mg／d定为高剂量，结果提示不论是总体并发症还是感染性并发症，术前糖皮质激素用量超过20mg／d均会明显提高术后并发症的发病风险。

当然本研究也存在着一些不足：首先，所有入选的文献均为回顾性研究，缺乏临床随机对照研究支持，无法准确评价混杂变量的影响。此外，由于IBD患者临床表现复杂，严重程度不一，在糖皮质激素的使用上并不能完全随机，最新的指南也建议糖皮质激素仅用于IBD急性发作、重症或免疫调节剂和生物制剂无效的患者，这也提示术前应用糖皮质激素治疗的患者，其病情可能更严重，出现术后不良事件的风险更高。同时，由于临床常采用联合药物治疗IBD，其他药物特别是临床常用药物英夫利昔单抗对研究结果的干扰也难以避免。目前对于英夫利昔单抗对IBD患者术后并发症的影响仍未有明确的结论。最后，荟萃分析仍然是一种观察性研究方法，偏倚可能发生在研究的任何一个步骤。总之，我们的研究表明术前接受糖皮质激素治疗会增加IBD患者术后总体并发症和感染性并发症的发病风险。相对于低剂量应用糖皮质激素，糖皮质激素用量超过20mg／d会明显增加术后总体并发症和感染性并发症的发病风险，并可能可作为术前应用糖皮质激素治疗IBD的一个参考范围。

作者：黄娟妮 柯传烽 梁丽英 叶慧玲 陈广原 单位：广州医科大学附属第一医院