微波治疗肝血管瘤的现状范文

《岭南现代临床外科杂志》2015年第三期

1微波消融技术在肝脏血管瘤中的应用

微波技术用于治疗肝血管瘤是受微波治疗肝癌的启发，近年来，MCT在治疗肝血管瘤的应用逐渐增多。2005年，Herman等［10］报道微波固化是微创技术在肝血管瘤取得临床较好效果［11］。在国内，不同地区陆续有报道用MCT技术进行肝血管瘤的治疗，其有效性与安全性也都得到了证实。

2微波治疗肝血管瘤的方式

2．1经皮超声引导下微波治疗经皮肝穿刺微波治疗（percutaneoustranshepaticmicrowavetherapy，PTMT）是目前应用较为广泛及操作最方便的治疗术式。治疗方法类似于PTMT治疗小肝癌，术前根据超声和CT结果判断肿瘤形态、部位、大，制定一个具体合理的穿刺方案，选择合适的微波治疗参数，体位一般为仰卧位及左侧卧位，进针路径多采取经过肝脏实质进针，避免直接穿刺血管瘤组织，降低出血风险，接近肝门及腔静脉部位时，应保持至少2cm以上的距离。术前确定皮肤穿刺点并做好标记。局部皮肤消毒后，利多卡因浸润麻醉（也可在全麻下操作），刀尖在皮肤切一约0．3cm切口，将微波针在超声引导下按既定路径穿刺进入血管瘤内，常用功率为60～90W，每次时间约15～30min，结合治疗肝癌的经验，预先消融肝血管瘤富供血区，增强消融效率［11－14］。开启水循环冷却系统，检查水循环的畅通。微波天线上附有冷循环系统，接通微波发射器后，微波天线的针尖产生高能聚焦热量，使肿瘤内部温度迅速上升至95℃，边缘部也可达50℃～60℃，从而使肿瘤组织及血管内皮细胞液化、坏死，有效杀死局部肿瘤细胞，边缘区域组织凝固形成一定范围的隔离带，使肿瘤区域缺血并防止复发和转移（复查可见原肿瘤消融部位呈结节样改变）。若连续脉冲工作超过20min，应暂停3～5min冷却。接近肝门及腔静脉部位时，应保持至少2cm以上距离。固化完毕后，冷却约3min，缓慢退针。目前，B超引导下经皮微波适用于血管瘤直径大小在10cm以下，肿瘤位于肝实质内，无明显肝硬化或其他肝脏病变，有经肝实质的进针路径，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好的患者。严格的无菌操作、预先毁损供血区、缓慢退针等细节操作有助于彻底毁损病灶和减少并发症的发生。治疗后需继续观察有无出血、感染等并发症发生。

2．2腹腔镜下微波治疗由于经皮微波固化仍然针道出血的风险，且治疗时长有限、治疗不彻底，腹腔镜微波治疗相对更安全，因此也可被广泛采用。经腹腔镜下MCT治疗相对更加简便、直观，具一般患者采取分腿位或平卧位，麻醉成功后常规消毒铺巾。在脐部下缘切开一个10mm弧形的切口，Veres针脐部穿刺，进而建立一个人工气腹，气腹的压力保持为10～12mmHg，放入30°的腹腔镜进行探查，并引导放人其他的Trocar。一般情况Trocar位置与腹腔镜肝切除时类似，可根据实际情况调整。若肿瘤位置靠近肝脏边缘，可将微波针经Trocar在腹腔镜下进行消融，若无较好经Trocar路径，也可经皮穿刺。在腹腔镜直视下，MCT微波针进针位置将更加精确，且能确定在距消融病灶最近的腹壁（步骤同超声引导下MCT治疗）。腔镜下MCT治疗的优势在于，直视下可以清楚的观察病灶的变化（血管瘤经治疗后缩小及表面塌陷），更可以观察消融过程及出针时有无出血，一旦发现可以及时处理，可有效预防术中及术后出血等并发症［12］。腹腔镜MCT治疗血管瘤尤其适用于能在腹腔镜直视下的病灶，病灶位于肝右前叶、肝左外叶、肝脏表面或凸出肝脏生长，暴露较好。一些位置较深的病灶亦可结合超声引导进行固化消融。对于不适用于经皮超声引导，或无良好进针路径的肿瘤，也可采用经腹腔镜下MCT，可有效地减少相关出血的风险及对周围脏器的灼伤。尤其对于合并有肝硬化的患者可减少出血的风险［12］。

2．3开腹微波术气管全麻下，采用肋缘下或反“L”腹部切口，打开腹腔，在直视下MCT治疗，可根据实际情况在血管及肝门的阻断后行MCT治疗；也可先在肿瘤切缘微波固化后切除，以减少术中出血。开腹MCT治疗适用于既往有腹部手术史，腹腔镜下难以显露的病灶，或有合并需开腹手术的病人。但由于手术创伤较大，一般不作为常规开展。

2．4微波消融联合介入治疗部分巨大肝血管瘤MCT治疗可联合在术前行肝动脉介入栓塞治疗，经股动脉穿刺至腹腔动脉、肝动脉及血管瘤造影，可观察到动脉早期血管瘤呈大小不等的“小棉球”或“爆米花”样显影改变。确定血管瘤位置、数量及血供支后，选择性肝动脉插管到靶动脉内，经导管将碘油和栓塞剂（明胶海绵或平阳霉素等）注入栓塞肿瘤供血动脉，术后1个月再行经皮微波消融有残留血供的瘤体部分。微波术前或术后联合肝动脉栓塞有助于减少术后血红蛋白尿的出现［15］。该技术在介入治疗应用逐渐增多［16］。

2．5巨大肝血管瘤的微波消融治疗随着微波技术及设备、理念的发展，关于微波治疗直径＞10cm巨大肝血管瘤的报道逐渐增多，整体治疗效果是可观的。邹敬宇等报道认为，肝血管瘤经一次微波固化治疗后，瘤体虽然为完全消失，但流体内血管都组织已较大程度的纤维化。姚晓平［17］等认为可行多次消融（一般2至3次）从而使肿瘤达到彻底根治。总的来说，微波消融治疗巨大肝血管瘤相比手术切除能更显著地减少创伤和并发症，从而达到微创、安全的目的。但微波本身导致的出血、复发、血红蛋白尿等并发症的风险也相应增加。MCT在此领域有待进一步突破。

3微波治疗肝血管瘤的并发症及防治

MCT治疗属于有创操作，其术后并发症日益引起重视。按其严重程度可将并发症分为严重并发症与轻微并发症。严重并发症定义为能导致患者延迟出院、危及生命或能导致严重疾病、残疾的并发症，较常见的有急性溶血致肾衰、腹腔出血、脓肿形成、皮肤灼伤等，其余并发症包括胆管损伤、肝叶或段梗塞、张力性气胸、肺内大量出血、胆心反射等鲜有报道，梁萍回顾性分析了1136例子患者的PMCT数据，主要并发症发生率为2．6％，死亡率为0．176％；轻微并发症包括术后疼痛、发热、短暂性血红蛋白尿、恶心呕吐、一过性肝损害、白细胞增高等，发生率约5％～80％。大多可行预防和自行缓解。微波中心的高温破坏了肝血窦及血管瘤内的红细胞，导致血红蛋白被大量释放入血，在肾脏沉积引起血红蛋白尿，若出现严重溶血则有可能导致急性肾衰出现，术前留置尿管，术中及术后用碳酸氢钠静滴以碱化尿液，有利于缓解血红蛋白尿出现。腹腔内出血也是MCT治疗肝血管瘤术后须严密观察的并发症，尤其是术中刺伤肝内较大血管或患者有凝血功能障碍时，有可能引起致命性的大出血。在术中，微波针应尽量避开肝内大血管，严格控制消融功率和时间。退针时需缓慢拔出以达到充分的止血。术后注意监测患者生命体征、尿液及血常规改变。可酌情予以抗炎、补液、碱化尿液等措施，若出现腹腔出血，予及时输血，大部分出血可自行停止和吸收，必要时可行动脉栓塞治疗或再次手术处理。

4微波治疗肝血管瘤的适应症及禁忌症

随着微波技术的发展和医生们向新领域的不断开拓，目前微波治疗肝血管瘤的适应症逐渐变宽，主要有：①有症状的10cm以下的单、多发肝血管瘤；②生长速度较快的肝血管瘤③手术治疗后残留或复发的肝血管瘤。禁忌症有：①巨大的海绵状血管瘤，局部解剖关系不清；②全身情况较差，不能耐受有创操作者；③严重凝血功能障碍者。

5展望

MCT是治疗在肝脏良恶性肿瘤的一种微创、安全、有效的方法，它与其它多种治疗手段的结合也促进了MCT治疗肝血管瘤的发展。随着MCT设备的更新完善、经验的逐渐积累和治疗方案选择的个体化，MCT将有望成为肝血管瘤的首选治疗方法之一。同时，MCT治疗肝血管瘤的适应症也在不断扩大，越来越多的临床医生开始向直径＞10cm的肝血管瘤发起挑战，也有利于对其他良恶性肿瘤治疗的探索与发展。

作者：张培东 黄泽坚 吴心强 刘开睿 张磊 单位：中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科