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和肽素在左心相关疾病的表达及意义

2019/01/06 阅读:

[摘要]目的:测定左心衰竭合并肺动脉高压患者血浆中和肽素、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平,并探讨其临床意义。方法:选取我院2016-06-2017-12患有左心衰竭患者162例,根据心脏彩超结果将肺动脉收缩压>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)作为诊断肺动脉高压的依据,分为肺动脉压正常组、轻中度肺动脉高压组(51~79mmHg)、重度肺动脉高压组(≥80mmHg)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA法)测定和肽素、NT-proBNP的水平;分析和肽素、NT-proBNP与肺动脉高压及其他指标的关系;二元次Logistics分析肺动脉高压形成的独立危险因素;采用ROC曲线判断和肽素对肺动脉高压的预测价值。结果:3组患者的和肽素、NT-proBNP差异具有统计学意义(P<0.05)。3组左房内径、右室内径比较:重度肺动脉高压组>轻中度肺动脉高压组>肺动脉压正常组(P<0.05)。左心室射血分数差异无统计学意义(P>0.05)。二元次Logistics分析结果:调整年龄、左房内径、NT-proBNP后,和肽素为左心衰竭患者合并肺动脉高压的独立危险因素。和肽素预测左心衰合并肺动脉高压的ROC曲线下面积为0.844,敏感度为0.79,特异度为0.73。结论:和肽素对左心疾病相关性肺动脉高压有较高的预测价值,可能参与了左心疾病相关肺动脉高压的发生发展。

[关键词]和肽素;N端脑钠肽前体;肺动脉高压;左心相关疾病

根据最新流行病学调查显示,心力衰竭的患病率在全球成年人群中为1~2%,在70岁及以上的人群中高达10%以上,1年病死率高达50%[1]。随着社会高龄化,其发病率及病死率是相当严峻的。肺动脉高压是左心衰竭常见的并发症,是进展迅速的致死性疾病,有研究显示伴有肺动脉高压的心力衰竭患者的病死率明显增加[2]。报道显示,和肽素与心力衰竭患者血浆中的水平升高,并与预后有关。和肽素在左心衰竭合并肺动脉高压的研究尚未见报道,本研究旨在测定左心衰竭合并肺动脉高压患者血浆中的和肽素水平,并探讨其临床意义。

1对象与方法

1.1对象选择

我院2016-06-2017-12在我院住院的左心衰竭患者共162例,男90例、女72例,年龄36~94岁,平均年龄69.72岁。左心衰竭患者的病因构成包括:冠心病68例,高血压心脏病50例,扩张型心肌病22例,瓣膜性心脏病10例,酒精性心脏病12例。依据2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》诊断为左心衰竭患者,并排除结缔组织病、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、严重肾功能不全、急性心肌梗死等疾病引起的肺动脉高压患者。所有患者均在入院1周内行超声心动图检测,参照2015年欧洲心脏病学会指南:以肺动脉收缩压(PASP)>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)作为诊断肺动脉高压的诊断依据[3]。

1.2临床资料

记录患者首次就诊一般资料,包括年龄、性别、血压、心率、体质指数(BMI)、吸烟史、诊断、纽约心脏协会心功能分级(NYHA)以及超声心动图相关指标等。

1.3和肽素及NT-proBNP检测

患者入院后采集静脉血2ml,加入肝素抗凝,离心(2000×g)5min,吸取上层血浆置于-80℃冰箱保存。用ELISA法检测和肽素及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平,所有操作严格按照说明书步骤进行。

1.4统计学处理

应用SPSS24.0统计软件。计量资料呈正态分布以珚x±s表示,方差齐者数据间比较采用t检验,方差不齐者采用t'检验。非正态分布以M(Q)来表示,组间比较采用非参数检验。采用Spearman检验分析和肽素与NT-proBNP的相关性。二元Logistic回归(不伴有肺动脉高压组定义为0,伴肺动脉高压组定义为1)分析左心衰竭合并肺动脉高压形成的独立危险因素;采用ROC曲线判断和肽素对肺动脉高压的预测价值。P<0.05为差异具有统计学差异。

2结果

2.1一般资料

3组之间患者的年龄、性别、病因构成比、BMI、血脂、血肌酐、射血分数比较无统计学差异(P>0.05)。肺动脉压正常组52例、轻中度肺动脉高压组66例、重度肺动脉高压组44例,3组的左室内径分别为(55.5±6.30)mm、(57.44±5.82)mm、(58.38±8.42)mm,差异无统计学意义(P>0.05);左房内径分别为(32.27±4.34)mm、(40.12±8.41)mm、(46.59±5.76)mm,右室内径分别为(15.98±2.77)mm、(22.47±3.19)mm、(26.10±3.20)mm。各组间左房内径、右室内径差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2各组间和肽素、NT-proBNP结果

3组和肽素、NT-proBNP水平有显著差异,差异具有统计学意义(P<0.001),见表1。Spearman分析结果显示,和肽素与NT-proBNP呈正相关(OR=0.79,P<0.05);PASP与左房内径、心功能分级、和肽素、NT-proBNP存在正相关性(OR=0.69,0.71,0.76,0.74,P<0.05)。

2.3二元Logstic回归分析结果比较

结果(不伴有肺动脉高压组定义为0,伴肺动脉高压组定义为1)在调整年龄、左房内径、NT-proBNP影响因素后,和肽素为肺动脉高压形成的独立危险因素。

2.4ROC曲线分析

结果和肽素的ROC曲线下面积为0.844,对左心衰竭合并肺动脉高压有预测价值(P<0.001),95%CI值(0.779~0.897),Youden指数选取0.5217,界值为16.00pg/ml,预测肺动脉高压的灵敏度为0.79,特异度为0.73。见图1。

3讨论

和肽素于1972年由Holwerda首次发现,是一种39个氨基酸糖肽,分子量为5000D,它是血管加压素的前体,是精氨酸加压素(AVP)原C末端的一部分。AVP原由下丘脑分泌,可裂解为AVP、和肽素、信号肽和神经垂体激素运载蛋白Ⅱ。和肽素、AVP是AVP系统中重要的两种激素,参与人体的应激反应[4]。当机体在缺氧、高渗透压、酸中毒、低血压时,二者可同时等摩尔释放入血。由于AVP的半衰期短、稳定性差、易与血小板结合等原因,不容易被测定。和肽素是非常稳定的多肽片段,在室温、抗凝情况下血浆中的稳定性可达14d,除在肾脏排泄外在体内几乎不降解,而且容易测定,能准确地反映AVP的浓度,可作为AVP的理想替代指标。近年来研究发现,和肽素在体内的表达水平与心力衰竭密切相关,是心力衰竭患者病死率的独立预测因子,对终末事件的预测能力甚至优于BNP[5]。心力衰竭心室重构的重要发生机制为交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)的异常激活、心肌能量代谢障碍、电生理[6]以及基因表达异常等。近年来研究证实AVP系统异常激活为心室重构的另一个重要体液因素,参与了心肌重构的发生,导致心力衰竭的发生、发展。和肽素在心血管领域的价值逐渐受到人们的关注。本研究显示重度肺动脉高压组患者血浆和肽素水平随着左心衰竭患者肺动脉压的升高呈递增趋势。左心衰竭发生肺动脉高压的机制主要是肺静脉高压,由于左心的收缩或舒张功能障碍,使左心充盈压上升,被动传导肺静脉,并通过毛细血管的逆向传递作用,引起肺动脉高压[7]。肺动脉高压的主要特征是由于炎症、低氧等因素导致肺动脉内皮细胞受损,平滑肌细胞异常增生,血管发生重构[8]。血管平滑肌内皮细胞是高度可塑性细胞,可以在分化和增殖之间互相转换,当血管平滑肌损伤时,血管平滑肌会从分化型向增殖型转化,引起血管结构的改变[9]。左心相关肺动脉高压由于各种因素会导致组织的灌流不足,引起组织缺氧,造成肺动脉的重塑。本研究显示,各组左心衰患者合并肺动脉高压时左房前后径增大,明显高于不合并肺动脉高压患者,肺动脉压与左房前后径呈正相关(r=0.69,P<0.05)。说明在肺动脉高压的形成过程中,被动因素起到一定作用。本组患者中左室内径和肺动脉高压无显著相关,各组之间无明显差异,可能一部分左心衰患者是由于心室的舒张障碍引起,并不引起左室的增大。肺动脉压升高被认为是射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)的典型特征之一,国外一项调查研究显示,HFpEF患者中有83%的患者肺动脉收缩压升高[10]。本研究也同样显示肺动脉高压与心功能的严重程度有关,但与左心室射血分数无关。肺动脉高压的形成除了被动因素,主动因素也有一定作用。当神经内分泌持续激活时,升高的神经调节肽也同样可以作用于血管,使血管收缩,主动引起肺动脉压力升高。AVP作用的受体分为V1aR、V2R、V1bR,V1aR受体主要分布在血管平滑肌细胞,通过G蛋白IP3/DAG信号途径[11],第2信使为Ca2+,引起血管收缩、血管内膜纤维化,导致肺动脉高压的形成。本研究显示3组患者的血浆和肽素水平差异有统计学意义,重度肺动脉高压组>轻中度肺动脉高压组>肺动脉压正常组,也说明了神经内分泌激素在肺动脉高压形成中的主动作用。Logistics回归分析显示,在调整年龄、左房内径、NT-proBNP等因素后,和肽素基线每升高1个单位,肺动脉高压的发生危险增加1.523倍,说明和肽素是左心衰竭患者发生肺动脉高压的独立危险因素。因此,和肽素作为一种应激激素,在心脏和血管重构中起到重要作用。同时ROC曲线分析显示和肽素对左心衰竭合并肺动脉高压有良好的预测作用,且其最佳阈值的特异度较高,表明血浆高和肽素水平可能与潜在的心血管风险有关。在本组患者中,各组间右室内径比较差异具有统计学意义,表明肺动脉高压患者可引起右心室的后负荷过重或收缩末期室壁张力增加,最终发展为右室扩张和右心衰竭[12]。NT-proBNP是BNP的前体,在心室容量负荷和压力负荷增加的情况下,心室受到牵拉而分泌增多,是一种诊断心力衰竭的敏感度、特异度较高的指标,能够准确反映心力衰竭的严重程度。近期有研究显示,NT-proBNP可以作为评判成人特发性肺动脉高压病情严重性及预后的重要检验手段[13]。本研究结果证实,左心衰合并肺动脉高压患者血浆中NT-proBNP高于肺动脉压正常患者,并随着肺动脉压力的升高而升高。且同时显示和肽素与NT-proBNP呈正相关,这也进一步验证了和肽素与心功能的严重程度和肺动脉高压有关。本次研究有一定的局限性,由于患者的依从性及检测手段受到限制,没有以右心导管检查为检测肺动脉高压的指标,但本次研究参考《2015年欧洲肺动脉高压指南》,心脏超声检测PASP>50mmHg做为肺动脉高压的诊断标准的阳性率与右心导管检查无明显差异[3]。综上所述,本研究提示左心衰竭患者血浆中和肽素水平是发生肺动脉高压的独立危险因素,和肽素的高表达可能参与了左心衰竭患者肺动脉高压的形成过程,增加肺动脉高压形成的风险,对左心衰竭患者发生肺动脉高压的风险评估提供了一定的临床参考。

参考文献

[8]杜明成,夏世辉,秦廷江,等.N2诱导低氧性大鼠肺动脉高压模型的建立[J].临床心血管杂志,2015,31(12):1350-1353.

[9]张卫芳,葛晓月,祝田田,等.缺氧相关性肺动脉高压新靶标:LOX-1[J].临床心血管杂志,2018,34(5):524-527.

[13]曾晓春,黄丽蓉,伍伟峰.成人特发性肺动脉高压患者临床特点及预后分析[J].临床心血管杂志,2018,34(1):42-47.

作者:曲忠慧 李军 闫文翠 贝雪艳 王义围 单位:承德医学院附属医院老年病科

和肽素在左心相关疾病的表达及意义

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