儿科药师成长历程及其对我国启示范文

《临床小儿外科杂志》2017年第6期

[摘要]儿童处于生长发育阶段，在用药上有其特殊性。然而目前我国儿童不合理用药现象仍较普遍。儿科药师在临床治疗中发挥着重要的作用，因此培养儿科药师，发挥其在儿科药物治疗领域的特殊作用尤为重要。然而，我国目前尚未确立儿科药师培养体系，儿科药师数量不足、资质还有待统一。美国儿科药师成长历程呈现进阶式，历经PharmD教育、住院药师培训、在职培训、儿科药物治疗专家四个阶段，从PharmD到儿科药物治疗专家对专业知识与实践经验的要求逐步提高。整个过程较为完整、系统，可供我国参考。

[关键词]美国；儿科药师；成长历程；药师培养

1背景及意义

国家统计局数据显示，2015年年末我国大陆总人口为137462万人，其中0~14岁人口为22715万。占总人口16.5%[1]。而患病儿童人口占总患病人口的比例已超过20%[2]。儿童用药现状并不乐观：儿童专用药的缺乏、药品说明书儿童用药信息不规范或缺失、儿童超说明书用药现象严重、选药不合理、随意改变药物剂量、给药途径不合理等[3]，始终威胁着患儿的用药安全。儿科药师参与药物治疗是儿童合理用药的有力保障，然而就目前情况来看，儿科药师数量缺口较大，截止到2017年6月小儿用药专业临床药师培训基地仅20家，培养方案实施时间尚短，还有待完善。美国在这方面已经积累了成熟的经验，本文将系统介绍美国儿科药师的成长历程，以期对我国儿科药师培养有所启发。

2、美国儿科药师成长历程概述

美国儿科药师的成长历经以下阶段：药学院教育、住院药师培训、在职培训和儿科药物治疗专家认证。其中药学院教育为入职必经阶段，其余均为药师提升自身专业水平的进一步深造。药学院教育即为PharmD教育，PharmD是美国药师的职业准入学位。取得PharmD学位者可参加北美注册药师考试（TheNorthTheUnitedStates’PharmacistLicensureExamination，NAPLEX）。通过NAPLEX及各州的药事法规考试，便可取得执业药师资格证。对于想在儿科领域继续深造的药师，可以申请加入美国住院药师培训项目，此项目分为两年。第一年（postgraduateyearone,PGY1）培训内容较为宽泛，学员需广泛学习，完成多科室的轮转，积累为各人群提供药学服务的经验。而在第二年（postgraduateyeartwo,PGY2）期间，学员可全年在不同的儿科专业接受培训。PGY1可选在综合医院或儿童医院进行，而绝大部分PGY2在儿童医院进行。对于PGY1、PGY2均在儿童医院实习的学员，在能力要求上有差别：本文通过检索ASHP网站发现共有8家儿童医院同时开设了PGY1、PGY2项目。通过比较得出两者实习内容范围基本一致，但PGY2是在PGY1的基础上进行学习，在儿科知识和技能上有一定程度的强化。例如美国科罗拉多儿童医院PGY2项目规定：学员需在PGY1的培训过程中确立自身感兴趣的领域，并在PGY2阶段对其进行更为深入的学习；此外，PGY2学员在工作中要展示出更强的领导力，可作为带教人员对PGY1学员进行指导。对于没有接受住院药师培训的在职药师，不同医疗机构会根据自身专业特色及儿科药师基本能力要求为药师设置一些培训项目，我们把这些统称为在职培训。在儿科药师领域，最高级、权威的是儿科药物治疗专家，经考试认证。下面，本文将对各阶段的内容及各自特点进行阐述。

3美国儿科药师培养模式及成长历程分阶段介绍

3.1药学院教育

3.1.1课堂教学

虽未对儿科课程的数量和质量做出明确界定，但2007和2016版ACPE标准规定，PharmD的四大课群中均应包含儿科内容[4]。但不同院校开设的科目及课时有差异。一篇美国大学药学院儿科教育的调查性文献结果显示，128所拥有经ACPE认证PharmD项目的院校接受了调查，86所院校做出了回应：94.2%（81/86）的院校开设了儿科必修课程，平均教学时间为(21.9±22.9)h，排名前三的课程分别是：肝、肾成熟度对药物消除的影响、儿童感染疾病、儿童免疫；61%（47/77）的院校开设了儿科选修课程，平均教学时间为(25.9±13.3)h，排名前三的课程分别是：儿童感染疾病、新生儿学、儿童生长与发育[5]。此外，美国临床药学学会儿科实践与研究协会（PediatricsPracticeandResearchNetwork，PRN）建议，应将PharmD阶段儿科药学教育进一步标准化：即明确规定儿科课程的广度和深度。同时，儿科药物治疗学作为一门重要课程，是儿科药师基础知识的重要组成部分。建议药学院广泛开设儿科药物治疗学选修课，为日后有志于成为儿科药师的学生提供学习机会[6]。

3.1.2实践教学

PharmD阶段的实践分为两部分：初级药学实践（IPPE）和高级药学实践（APPE）。实践目的是培养学生入门级别的药学服务能力。ACPE标准规定，学生需掌握为各年龄段人群提供药学服务所需的知识和技能[4]。在86所院校中，53.2%（41/77）的院校提供儿科IPPE，97.4%（74/76）的院校提供儿科APPE。最常见的内容是住院患儿服务培训、儿科重症监护室轮转（pediatricintensivecareunit,PICU）、新生儿重症监护室轮转（neonatalintensivecareunit,NICU）[5]。PRN建议，全部药学院均应开设儿科IPPE和APPE[6]，为日后希望成为儿科药师的学生提供学习机会。

3.1.3师资

ACPE标准规定，PharmD阶段带教人员大多数为美国执业药师[4]。PRN建议，全部儿科带教人员均应在儿童医院完成PGY1的培训。此外，每所药学院至少拥有一位经过系统儿科药学培训的全职教师，要求其必须满足以下三个条件之一：（1）完成儿科PGY2；（2）完成儿科药师科研培训；（3）完成PGY1并拥有最少3~4年儿科临床实践经验[6]。

3.1.4教学方法

PharmD阶段课堂教学方法多种多样，如问题导向教学法（Problem-basedlearning,PBL）、自我导向学习法（Self-directedlearning）、文献报告会（JournalClub）、专题研讨会（Workshop）、团队合作学习法（Team-BasedLearning，TBL）、苏格拉底式教学法、角色扮演、混合编组教学法等。举例介绍如下：PBL强调以学生的主动学习为主，将学习过程融入复杂、有意义的问题情景中，通过学生的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。自我导向学习法分为4个部分进行：拟定完整可行的学习计划；寻求适当的学习资源；进行切实有效的学习活动；客观公正地评价学习结果。苏格拉底式教学法是教师与学生间辩论，一问一答，教师可以引导学生对问题进行更深层面的探究，或者指出学生在回答问题中所出现问题，以及推理过程中的缺陷；要求学生对已有概念和定义进行进一步的思考，对任何问题都要做进一步的分析，而非人云亦云。PharmD的实践教学方法包括跟随式学习法（shadowing）、患者访谈、场景模拟、社区服务（servicelearning）、真实环境实践等。其中shadowing指学生跟随带教老师，对其所讲、所做进行模仿学习；社区服务是指学生通过在社区药房进行实践，达到学习知识并服务社区患者的目的。

3.1.5考核与评估方法

包含平时小考（quiz）、期末大考、客观结构化临床考试（ObjectiveStructureClinicalExamination，OSCE）等。其中客观结构化临床考试考核内容较全面，不同考站模拟不同的场景，学生在各站轮流接受考官的单独考察，主要考察学生的处方重整能力、沟通能力、限时决策能力等。

3.2住院药师培训

如果说PharmD是儿科药师的准入级别学位，那么住院药师培训则是儿科药师深入了解自身专业领域、提升临床实践能力的重要时期。完成住院药师培训的学员，应具备独立工作的能力。

3.2.1PGY1

PGY1为通科培训，培养药师在药物使用管理和优化药物治疗方案的一般能力，同时锻炼学员的领导力、教学能力、科研能力等，要求学员有一定的独立工作能力。(1)准入标准:受训者取得PharmD学位并获得执业药师资格证书。这保证了受训人员资质的统一性[7]。(2)实践内容:根据ASHP标准，受训者在PGY1阶段要完成最短12个月的培训[7]。实习内容一般分为三部分：入职培训、轮转（必修、选修）、纵向（对科研、教学、门诊咨询服务等方面能力的长期培训）。轮转为培训的主要内容，分为必修和选修，地点可以在综合医院或儿童医院。在综合医院实习的学员需完成多科室轮转，积累为不同人群提供药学服务的经验，可能包括儿科；而在儿童医院实习的学员全部轮转内容均在儿科不同专业完成，这意味着学员能够更专心、全面地学习儿科知识。因此，对于立志成为儿科药师的学员，PGY1阶段在儿童医院实习显然是更好的选择。以威斯康辛儿童医院为例，其必修轮转包含PICU，NICU，儿科血液等十个方向；选修轮转包括急救与创伤中心等5个方向。除常规轮转外，学员还需要完成会议报告、教学任务、案例汇报等[8]。PRN建议，全部的PGY1项目均应设置儿科轮转内容[6]。学员应掌握基本的儿科知识，并具备一定为儿科患者提供药学服务的能力。(3)师资:ASHP要求PGY1的带教人员必须满足以下条件之一：（1）完成经ASHP认证的PGY1项目并至少拥有一年的药学实践经历；（2）完成经ASHP认证的PGY1、PGY2项目，并至少拥有6个月的药学实践经历；（3）如未完成ASHP认证住院项目，则应具备3年或以上的实践经历[7]。PRN建议，住院药师带教人员需满足以下条件之一：（1）完成儿科PGY2；（2）完成PGY1并具有至少3~4年的儿科药学实践经历；（3）能够满足报考儿科药学治疗专家认证考试的能力要求[6]。(4)教学及带教方法:上述PharmD阶段的课堂教学方法在住院药师培训中依然适用。对于以上未详细介绍的方法此处加以补充：JournalClub是训练学生阅读和分析文献的能力，阅读范围一般是与专业直接或密切相关的最新的研究进展。通常的形式是由学生轮流做报告，在讲解过程中或结尾由教师或学生提问并讨论。Workshop是小部分人针对某一特定任务，在一小段时间内，集中起来进行商讨决策的会议。TBL是学生在课前查阅资料，课堂上以小组形式在专家的指导下运用知识解决问题。PGY1培训一般以4周为一个周期，每个周期由不同老师带教。在每个周期的教学中，遵循“老师说，学生听；老师做，学生看；老师说，学生做；老师看，学生做”这个循序渐进的过程[9]。此模式同样适用于PGY2培训。(5)考核与评估:带教人员在PGY1开始、中期、结束时均需对受训者进行评价。起始评估对学员的入门知识进行评估，以期为随后的培训提供参考。中期评估是带教人员与学员之间相互反馈的过程，根据反馈结果调整学习计划。总结性评估是在每一项实习内容结束时，学员与其带教人员对预期目标的完成情况进行交流，并由带教人员做出口头和书面的评价。

3.2.2PGY2

对于儿科药师，PGY2是在PGY1的基础上专门培养药师在儿科的工作能力，提高药师在儿科药物治疗和专业决策方面的能力，着重提升学员在某一领域的专业性，同时要求其具备较强的独立工作能力。美国PGY2专设了儿科药学专业，并有专门的儿科PGY2标准。(1)准入标准:受训者取得PharmD学位并取得执业药师资格证书。此外，还应完成PGY1的学习[10]。(2)实践内容:根据ASHP标准，PGY2儿科药学培训持续为12个月[10]。绝大多数PGY2项目项目在儿童医院进行。轮转是培训的主要内容，学员需在不同科室轮流学习，通常每个科室轮转时间为1-2月。通过检索ASHP网站列出的全部49个PGY2项目，得出轮转科室中排名前三的为儿科重症监护室，儿童血液/肿瘤，新生儿重症监护室。与PGY1相比，要求PGY2学员拥有更强的自学能力与更高的专业素养，同时应具备独立工作的能力。PRN建议，PGY2学员应精通儿科药物治疗知识与儿科药学服务，并在与专家的接触中不断扩充儿科知识。(3)师资:ASHP要求儿科PGY2带教人员必须满足以下要求：完成儿科PGY2住院药师培训并且至少有一年的儿科专科药学实践经历；或者没有完成PGY2住院药师培训但至少有三年的儿科专科药学实践经历[10]。PRN在师资方面的建议与上述PGY1部分一致。(4)考核与评估:PGY2与PGY1的评估方式基本一致，同样分为起始评估、中期评估、总结性评估。评估内容包括学员自评与师生互评。

3.3在职培训

对于未参加住院药师培训的儿科药师，虽然在PharmD阶段掌握了为患者提供基本药学服务的能力，但在儿科药物治疗学知识及实践技能方面仍不足，在职培训为进入儿科临床实践的药师提供了专业能力提升的机会。虽然目前尚无儿科药师在职培训标准，但儿科药学倡导组(PediatricPharmacyAdvocacyGroup，PPAG)作为致力于改善儿科药物治疗的国际非营利性协会，声明儿科药师在职培训十分必要。具体培训项目应根据培训机构自身情况及儿科药师最低药学实践能力要求设定，目前尚无相关标准。有文献对培养儿科药师基本能力所需培训内容做了初步推荐。

3.4儿科药物治疗专家认证考试

该认证考试由美国药学专家委员会（BoardofPharmacySpecialties,BPS）组织与管理。首次考试于2015年进行[12]。相对于以上几个阶段，通过认证考试的儿科药师在专业领域中显示出更高的专业性、全面性、权威性。

3.4.1资历要求

在美国成为儿科药物治疗专家需满足以下条件：(1)取得美国执业药师资格证，并保证在申请时证书有效。(2)在取得执业药师资格证后完成四年的药学实践经历，在这4年中至少有一半时间要进行儿科相关活动；或完成PGY1后进行两年药学实践，2年中至少有一半时间要进行儿科相关活动；或完成儿科PGY2。(3)通过儿科药物治疗专家考试[12]。

3.4.2考试内容

考试内容及各自占比如下：患者管理（PatientManagement），占58%；实践管理（PracticeManagement），占20%；信息管理与教育（InformationManagementandEducation），占18%；公共卫生与宣传（PublicHealthandAdvocacy），占4%[12]。

4启示

4.1对我国药学院教育的启示

4.1.1课程设置

如上文所述，美国自药学院教育起就为学生安排了儿科方面的必修课和选修课，这对于日后希望从事儿科药师这一职业的学生来说是十分重要且必要的。尤其是对于没有进行过住院药师培训的药师们来说，这将是他们入职前的重要理论基础。在我国，药学院教育课程中并没有设置专门的儿科课程，学生缺乏基本的儿科知识，这对于日后希望在儿科临床药物治疗领域深造的学生来说有一定障碍。因此，建议将儿科相关课程，如儿科药物治疗学、儿科药动学、儿科用药剂量计算等课程纳入选修课列表，或作为部分章节融入其他课程的学习中。

4.1.2实践内容

美国药学院从PharmD阶段便开始培养学生的儿科药学实践能力，绝大多数美国药学院均提供儿科APPE，大部分提供儿科IPPE。学生在与儿科患者的直接接触中积累经验，这为日后参加儿科住院药师的培训打下了基础。建议我国在药学院教育阶段设置专门儿科实践部分，例如在轮转科室中设立儿科这一科室。使学生能够在与儿科患者的直接接触中了解儿科临床药物治疗中常见问题，锻炼与患儿沟通的技巧，积累初步的临床经验。

4.1.3教学方法

美国药学院课堂教学方法多样。通过多种方法的广泛灵活使用，培养了学生独立深入思考、团队协作的能力和批判精神。老师和学生交流较多，在此过程中可相互学习。我国药学院目前教师授课的方式依然是主流，“老师讲，学生听”。虽有少数学校已经开展PBL等教学方法，但普及程度依然不够，且可能有模式不够规范、不能充分调动学生积极性等问题。我国可以借鉴美国多元化的教学方法（上文提及的方法），帮助学生积极融入课堂，在独立深入思考的同时加强团队配合，使学生成为课堂的主人。必要时可对其进行改良，使其适合我国药学院的课堂。

4.1.4考核与评估

我国药学院的考核方式一般包含课堂汇报、平时小考、期末大考等形式，比较重视对知识掌握程度的考核，而对学生实践能力、沟通能力、临场应变能力的考核可能不够不充分。美国药学院采取OSCE考核模式，不同“考站”设置不同模拟场景，是一种知识、技能、态度并重的考核方法。我国临床医学专业多采取此种考核方法，但药学院对OSCE的使用还不够普及，建议我国药学院借鉴这种考核方式，在保证学生掌握知识的同时，对学生进行技能、沟通能力、临场应变能力等多方面的考量。

4.2对我国儿科药师培训的启示

4.2.1培训内容

目前，我国临床药师通科培训与小儿用药专业临床药师培训均已有统一的培训大纲，这虽有助于保证培训的同质性，但在培训的可操作性上可能稍有不足。例如，受训人员的教育背景、儿科药学专业基础参差不齐，培训内容的难度不一定适合所有人。美国住院药师培训机构在轮转科室的选择上给学员留有较大空间，学员可根据个人的喜好与职业意向进行选择。因此，我们应根据学员的教育背景、专业基础及专业偏好因材施教，例如对于未来想成为某一专科儿科药师的受训者，应可以申请在该专科接受较长时间的训练。

4.2.2带教人员资质

在我国，由临床药师和临床医师组成带教小组共同带教。每个小组负责指导2~3名学员，全部轮转科室的带教组中至少拥有一位已经取得临床药师培训师资资格的临床药师带教即可，其他带教组协助带教。然而在实际情况中，由于临床医师工作繁忙，可能出现无暇带教的情况。同时，临床医师在药物治疗学等药学专业知识、药学临床思维等方面与临床药师还存有一定差距。此外，部分科室的带教人员由于没有经过师资培训，在带教经验和专业知识上可能存在不足。这些因素都可能影响学员的培训质量。美国采取独立带教的模式，并且ASHP标准中对住院药师带教人员的资质、能力均做出了明确规定。这有利于保证带教质量和同质性。建议我国规范带教人员资质，增加临床药师培训基地数量，加强临床药师培训的师资建设，逐渐过渡到一对一的带教模式。

4.2.3考核评估

我国临床药师培训有统一的培训方案、培训细则，所以每个培训基地的培训内容、考核方案基本一致，这有利于量化考核学员的学习情况，但忽略了学员间的个体差：学员的学习能力、掌握程度、学习进度可能存在差异；同时，不同科室的带教风格和对学员的要求也可能不同。美国住院药师的考核过程贯穿始终，注重日常反馈，并且会根据学员的实际情况进行内容和进度上的调整。我国可以借鉴这种动态的考核方式，这样有助于学员与带教老师之间的沟通交流，随时掌握学员的学习情况，根据实际情况调整培训计划。

4.3对我国儿科药师在职培训及进一步提升其权威性的启示

对于没有机会接受临床药师培训的儿科药师，医疗机构应提供相关培训，并根据自身专业优势设置培训大纲。为保证培训质量，药师首先应加强其自身的学习意识，在工作中注意积累知识和经验。同时，科主任应号召药师积极投入到临床工作中，每天准时参加查房，与医生积极沟通，发现并尽力解决临床出现的用药问题。此外，可邀请本院经验丰富的儿科医生、药师或院外专家开展讲座或培训，帮助药师扩充儿科知识并积累基本的儿科临床经验。最后，药师应积极参与和自身专业相关的学术会议，掌握前沿信息。为促进儿科药师不断提升自身服务水平、提高儿科药师在临床医疗团队中的地位，建议设立专家级儿科药师认证考试，能通过该考试的儿科药师意味着其在儿科药物治疗领域有着较高的权威性。

5小结

综合以上内容，美国在药学院教育、住院药师培训、在职培训、儿科药物治疗专家认证考试几个阶段都设置了儿科相关内容。经过多年的实践，已经在课堂教学内容、实践内容、师资队伍、教学方法、评估方法等方面积累了较为成熟的经验。因此，我们应借鉴美国的成功经验：对于学院教育阶段，应适当增加儿科内容在学院课堂教学和实践教学中所占比重，使教学方法、考核方法多样化；在临床药师通科与专科培训阶段，做到因材施教，规范带教人员资质，根据学员的学习情况及时调整培训方案；此外，医疗机构应根据自身优势设置培训项目和培训大纲，为没有机会接受临床药师培训的儿科药师提供学习机会；最后，可以通过设立相应考试来进一步提高儿科药师的专业性、权威性。只要我们能发现自己的不足，并善于借鉴国外先进的经验，未来我们将拥有一套适合我国的、科学且系统的儿科药师培养体系。

作者：孙桐1；谢晓慧1；王利群1；周瑞瑞1；王晓玲2；刘小会2；刘莹2 单位：1、北京大学药学院，2、首都医科大学附属北京儿童医院