儿童心内膜炎临床表现范文

《临床儿科杂志》2015年第六期

83例中血培养阳性56例(67.5%)，其中革兰阳性菌51例，分别为链球菌属26例、葡萄球菌属24例、溶血孪生球菌1例；革兰阴性菌4例；真菌1例。其中居前4位的分别为：缓症链球菌10例、金黄色葡萄球菌9例、草绿色链球菌5例、表皮葡萄球菌5例。43例血培养阳性病例进行药物敏感性试验，对其中40例G+球菌药敏结果进行总结显示，G+菌对万古霉素及利奈唑胺全部敏感，对利福平、庆大霉素、左氧氟沙星、青霉素、苯唑青霉素、头孢曲松等也有较好的敏感性。链球菌属对青霉素、头孢曲松、左氧氟沙星有较好敏感性，但是居首位的缓症链球菌仅对万古霉素及利奈唑胺敏感性好；葡萄球菌属对利福平、左氧氟沙星、庆大霉素、替考拉宁、苯唑西林、氨苄西林舒巴坦等有较好的敏感性。

83例患儿均行经胸心脏彩色多普勒超声检查，68例(81.9%)检出赘生物。其中右心系统赘生物52例，包括肺动脉瓣10例、肺动脉及右室流出道内20例、三尖瓣20例、右心室腔内2例；左心系统赘生物32例，包括二尖瓣14例、主动脉瓣12例、左室流出道及主动脉内4例、左心房内2例；室间隔边缘或补片上赘生物4例；人工管道内赘生物2例。5例(6.0%)患儿在常规经胸心脏超声检查中未检测到赘生物，在手术纠治基础心脏病时探查发现赘生物。患儿均选用2种或以上广谱抗生素治疗，并根据血培养结果及时调整抗生素，其中38例应用万古霉素治疗。66例(79.5%)经内科抗生素及对症处理后病情得到控制，应用有效抗生素后体温于1~16d内降至正常。6例(6/83)虽经反复调整抗生素病情仍未得到良好控制，后急诊手术治疗，术后继续抗生素治疗，术后1~18d体温恢复正常，均治愈。83例患儿中，49例(59.0%)经内科治疗病情得到控制后行外科手术治疗，包括原有心脏结构畸形纠治术、瓣膜修补或置换术、原补片或管道置换术及赘生物清除术。7例患儿死亡，病死率8.4%。5例死于心力衰竭，1例死于肺栓塞，1例为再生障碍性贫血患儿。

随着心脏内外科的发展，各类手术项目开展、人工瓣膜应用及心腔内操作的增多，先天性心脏病存活率的逐渐提高，以及抗生素的广泛应用，目前先天性心脏病已替代了感染性疾病及风湿性心脏病成为IE的首要病因。发热、栓塞事件、乏力、面色苍白、CRP及ESR升高、白细胞升高等是感染性心内膜炎常见的临床特征。本组IE患儿也符合以上临床特征。IE最常见的并发症为栓塞，本组患儿中24.1%发生栓塞事件，其中左侧栓塞多于右侧，脑栓塞是左侧心内膜炎中比例最高、最严重的并发症。与栓塞有关的因素包括赘生物大小与活动性、二尖瓣赘生物、抗生素治疗后赘生物的大小变化、金黄色葡萄球菌感染、曾有栓塞事件、多瓣膜IE等。其中赘生物的大小和活动性是新发栓塞事件最重要的独立预测因素，赘生物长度>10mm栓塞风险明显增高。及早选用适当抗生素是预防栓塞事件的最佳方法，赘生物>10mm并伴有1种以上的危险因素时，应及早手术。

超声心动图是IE最重要的检查方法。本组患儿经胸超声检测赘生物阳性率为81.9%，与文献报道相符。超声诊断的敏感性与患者透声情况、赘生物大小、原有的心脏疾病、检查者的经验等均有一定关系，通常赘生物直径<2mm、存在严重瓣膜钙化或已有瓣膜病变的情况会影响到超声诊断的敏感性。文献报道，经食管超声有更高的敏感性及特异性，因此有指南建议经食管超声应用于临床高度怀疑IE但经胸超声检查为阴性者、经胸超声透声差者、有人工瓣膜或心腔内设备者甚至经胸超声检查阳性者，因其能更好地评估赘生物的性质等。病原菌识别也一直是IE诊治中非常重要的一方面，血培养是最常见的检查方法。既往报道血培养阳性率69.0%~97.5%。本研究中患儿血培养阳性率为67.5%。阳性率偏低的可能原因是部分患儿在入院前已使用抗生素治疗，另外也可能系真菌感染、胞内菌感染，或需要特殊培养液的细菌感染。除血培养外还有其他一些病原微生物的检测方法，如血液或术中摘取赘生物的病原菌DNA检测以提高病原菌检测的阳性率。IE病原菌近年来发生了明显变化，金黄色葡萄球菌比例逐渐升高成为首要病原菌，而草绿色链球菌比例逐渐下降。本研究中，缓症链球菌及金黄色葡萄球菌居感染病原菌的首位及第二位，而草绿色链球菌退居第三位，表皮葡萄球菌有增加趋势，处于第四位。从药敏结果看，革兰阳性菌对万古霉素及利奈唑胺全部敏感，而对利福平、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、青霉素、头孢曲松等也保持着一定的敏感性。链球菌属与葡萄球菌属分别有各自的药敏特点。

IE病原菌的变迁及药敏特点提示需调整治疗策略。2009年欧洲心脏病学会的关于感染性心内膜炎预防、诊断及治疗指南中对病原菌确定之前或无法确定病原菌患者的经验性抗生素治疗的推荐方案包括两套分别针对自体瓣膜IE和晚期人工瓣膜IE、早期人工瓣膜IE，前者抗生素推荐覆盖葡萄球菌、链球菌及HACEK菌[嗜血杆菌属(H)、放线杆菌属(A)、人心杆菌属(C)、艾肯菌属(E)、金氏杆菌属(K)]、巴尔通体属，方案为氨苄西林舒巴坦钠或阿莫西林克拉维酸钾+庆大霉素或者万古霉素+庆大霉素+环丙沙星；后者推荐抗生素覆盖抗药性葡萄球菌及HACEK组菌，方案为万古霉素+庆大霉素+利福平，若无临床反应时考虑扩展抗菌谱至革兰阴性病原菌。本研究中细菌培养及药敏特点也进一步印证了指南中推荐的经验性用药的原则。无论是从药敏特点及指南推荐还是临床实际中万古霉素的应用越来越广泛。本研究部分患儿应用万古霉素治疗，取得较好效果。但鉴于万古霉素的肾毒性及疗效与浓度的相关性，有必要监测其血药浓度。万古霉素剂量与其血药浓度的线性关系已明确，多项研究表明，在儿童应用40mg/kg万古霉素多达不到推荐药物浓度，而60mg/kg则相对较好，且并不增加肾毒性。万古霉素实际应用中的个体差异较大，因此在临床应用中应监测血药浓度，使其血清谷浓度达到15~20mg/L，以达抗菌效果并减少耐药发生。本组患儿除全部接受抗感染治疗外，尚有66.2%接受了心脏手术治疗。曾有报道约有40%~60%患者于急性期行心脏瓣膜手术。2009年欧洲指南推荐以下3种情况建议手术治疗：心力衰竭或者有潜在心力衰竭的风险；感染难以控制；有栓塞的风险。目前主张早期手术预防瓣膜毁损，减轻反流，防止赘生物脱落栓塞和保护心脏功能及降低手术死亡率。根据临床特点、各类相关检查对患者做出IE的早期诊断，选择敏感抗生素，合理应用药物，结合早期外科手术可以取得良好的治疗效果。

作者：罗丽娟 曹清 周云芳 潘淑华 王希华 单位：贵州省德江县人民医院儿科