病态肥胖脓毒症休克患者抗感染研究范文

【摘要】目的探讨临床药师参与病态肥胖合并脓毒症休克患者临床治疗的作用。方法介绍临床药师参与1例病态肥胖合并脓毒症休克患者的治疗过程，协助医生优化抗感染治疗方案。初始治疗予美罗培南2．0g，q8h，ivgtt，感染加重后不排除MRSA感染，予联合利奈唑胺0．6g，q12h，ivgtt加强抗感染;临床药师建议调整美罗培南微泵持续输注3h，提高其抗菌作用;根据痰培养药敏结果建议停用美罗培南，予哌拉西林他唑巴坦4．5givgttq6h。结果医师采纳药师建议，患者感染得到控制，转至普通病房继续治疗。结论临床药师可发挥自身专业优势，参与患者抗感染治疗，对患者药物治疗过程进行药学监护，使患者获得个体化治疗，提高患者用药的安全性、有效性，并最终获得满意的疗效。

【关键词】临床药师;肥胖;抗感染;药学监护

脓毒症休克，指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，是内外科危重患者常见的并发症，严重脓毒症患者病死率高达30%～60%，且每年以1．5%的速度增加［1］，早期合理抗感染治疗能极大地提高患者生存率。随着生活条件改善及饮食结构变化，肥胖人口越来越多。在肥胖人群中脂肪组织构成及多种代谢发生改变，使某些药物的体内代谢动力学特点产生变化。针对肥胖患者的特殊性，在临床用药过程中需依据其药代动力学参数，调整给药剂量，而获得最佳疗效。本文通过临床药师参与1例病态肥胖合并脓毒症休克患者的治疗过程，并对其抗菌药物的选择及剂量调整进行分析和讨论，探讨临床药师如何对该类患者进行药学服务。

一、病例资料

患者，女性，42岁，体重140kg，身高160cm，BMI54．688kg/m2。4月13日因“睡眠时打鼾5年，加重伴憋气1周” 入耳鼻喉科，补充诊断:重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴重度低氧血症。考虑患者为极度肥胖，手术及麻醉风险较高，暂不适行鼾症手术，先控制体重。于5月5日全麻下行“腔镜下袖状胃切除术”减轻体重，术后患者生命体征平稳。5月8日下午突发呼吸急促伴发热，T38．9℃，有黄脓痰咳出，心率增快120～130bpm，指脉氧90%～92%，呼吸频率28～32次/分，快速超敏CRP＞200．00mg/L，白细胞计数(WBC)13．8×109/L，中性细胞百分比(N%)92．2%。遂转入ICU进一步治疗。该患者既往有高血压病史，无食物药物过敏史。入ICU诊断:脓毒性休克，腹腔感染，肺部感染，2型糖尿病、肥胖症、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征伴重度低氧血症、高血压病、高胆固醇血症、袖状胃切除术后。入室体检:患者神志清醒，两肺呼吸音弱，未及明显干湿啰音。心电监护示:HR103bpm，BP115/56mmHg，SpO291%。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛，见腹腔引流150ml褐色液体，考虑脂肪液化可能。

二、主要治疗

经过第1天(5月8日):患者腹部CT示吻合口瘘、腹腔感染可能，当晚急行全麻下“腹腔镜探查、脓液引流术”，术中出血少，未输血，术毕带管入ICU。血常规:WBC14．9×109/L，N%88．5%。生化:谷丙转氨酶(ALT)24U/L，谷草转氨酶(AST)29U/L，肌酐(CREA)73μmol/L。普放报告:两肺纹理增多，心影增大。初始治疗经验性选美罗培南2．0g，q8h，ivgtt，药师查阅相关文献，该肥胖患者无需调整剂量。第2天(5月9日):患者今晨T40．5℃，昨日尿量3500ml。血常规:WBC12．7×109/L，N%88．5%;生化:ALT26U/L，AST46U/L，CREA82μmol/L;降钙素原(PCT):2．1ng/ml。结合影像学报告药师建议加用利奈唑胺0．6g，q12h，ivgtt，医生采纳。第4天(5月11日):患者体温正常，血常规:WBC11．8×109/L，N%75．8%;PCT:0．968ng/mL;生化:ALT37U/L，AST83U/L，CREA35μmol/L。现美罗培南联合利奈唑胺抗感染治疗中，今日将美罗培南输注方法改为微泵3小时。第13天(5月20日):患者神清，肥胖，精神可，左下肺呼吸音低，两肺可及少许湿啰音。血常规:WBC10．9×109/L，N81．2%。PCT0．106ng/ml。5月16日及5月20日痰培养回报均提示:铜绿假单胞菌(++++)，对头孢吡肟、庆大霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感，亚胺培南耐药。停用美罗培南，更换为哌拉西林他唑巴坦4．5g，q6h，ivgtt。第18天(5月25日):血常规:WBC5．2×109/L，N%49．9%。生化:ALT16U/L，AST22U/L，CREA38μmol/L。患者症状逐渐改善，感染较前明显控制、指标下降，生命体征平稳，转回普通病房继续治疗。

三、用药分析与讨论

1．抗感染治疗:

患者入院时间较长，使用抗菌药物＞5天，存在MDR感染风险，警惕铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESBL肺炎克雷伯菌、MRSA及嗜肺军团菌。《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》［2］指出初始治疗应经验性广覆盖，美罗培南抗菌谱广，对革兰氏阳性球菌、大多数革兰氏阴性菌(含铜绿假单胞菌和不动杆菌)、厌氧菌和放线杆菌有强活性，对大多数β内酰胺酶稳定，不会诱导细菌形成β内酰胺酶高产菌株;易透入胆汁、胰腺和腹膜渗液，血药峰浓度为23．6mg/L时，在腹膜渗液中的药物浓度为30．2mg/L。患者对美罗培南静脉滴注和肌肉注射的耐受性良好，选用美罗培南合理。患者T40．5℃，咳黄脓痰，CT示左侧胸腔积液伴左下肺不张，PCT:2．1ng/ml。据《2012年甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识》［3］，该患者近3个月内接受抗菌药物治疗，脓毒症休克，糖尿病、昏迷并发肺炎，MRSA感染不除外，需加用利奈唑胺或万古霉素。利奈唑胺与其他药物无交叉耐药性，覆盖耐药阳性菌，在肺部上皮衬液浓度较高，对呼吸机相关性肺炎的治疗更具优势。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全患者及轻中度肝功能损害的患者无需调整剂量［4］。ICU患者病情重，多合并器官功能障碍，选利奈唑胺合理。美罗培南静脉输注30min，可在最短时间内达到Cmax;但其消除半衰期短，血药浓度很快低于MIC值。延长滴注法［5］，即把单次药物以恒定速度在3h内输完，延长血药浓度维持在%T＞MIC的比值。Dandeka．［6］研究对比美罗培南静脉输注30min和3h的PK/PD，在MIC为4mg/L时，30min输注500mg和2．0g的%T＞MIC分别为30%和58%;延长静脉输注时间至3h，则%T＞MIC分别提高到43%和73%。但4%美罗培南溶液在25℃下随时间延长而分解增加，在37℃环境中24h分解超过50%［7］，故针对危重病患者的严重细菌感染，延长美罗培南输注时间至3小时的给药方式值得推荐。痰培养结果较易受到外界因素影响，如被污染、定植菌等，需结合临床表现判定是否为感染菌。患者5月20日痰培养回报铜绿假单胞菌阳性，与5月16日痰培养结果一致，考虑患者入院时间久，胃肠道手术后、糖尿病、高血压等基础疾病，铜绿假单胞菌感染可能较大，药敏结果示哌拉西林他唑巴坦敏感。根据《2014年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》［9］哌拉西林钠他唑巴坦对多数肠杆菌科细菌、产ESBLs菌株、铜绿假单胞菌、产碱杆菌属和黄杆菌属敏感，适于由耐哌拉西林、产β内酰胺酶的大肠埃希菌和拟杆菌属，推荐使用。

2．肥胖患者剂量调整:

肥胖患者常伴随着身体组分和机体机能的显著变化，在应用药物治疗时，必须考虑与正常人群之间的药代动力学和/或药效学差异［10］。肥胖与非肥胖患者每单位体重给药剂量相同时，药物消除半衰期，总清除率，分布容积(Vd)均较大，AUC差异显著，表明肥胖对药物的吸收有影响。相对脂肪过剩的患者，高脂溶性药物的分布容积更大，在脂肪中的沉积很小，其分布受肥胖的影响较大;若按体表面积计算，过度肥胖患者药物的Vd增加或不变，其每单位体重药物Vd却显著减少，即低脂溶性药物相对集中于非脂肪组织;若按实际体重用药，将导致药物相对过量，造成药物作用时间延长［11］，但影响药物体内分布的因素很复杂，还应从脂肪的分布、血浆蛋白结合能力、药物的组织亲和力等多方面考虑。患者BMI＞50kg/m2，属超级肥胖，研究表明对于肥胖患者美罗培南无需调整剂量，推荐每日最大剂量为2gq8h，可适当延长静脉滴注时间，需注意该药的稳定性［12］。利奈唑胺在正常组和肥胖组相似，对于肥胖患者不需通过BMI调整剂量［13］，但当MIC达到4mg/ml时，可增加剂量0．6gq8h或连续输注;哌拉西林一天最大剂量不超过24g/d，考虑该患者为超级肥胖，药物在体内分布容积增大，故将普通患者的4．5gq8h增加至q6h。肥胖会影响抗菌药对组织膜渗透性、对血和组织的分布与结合的能力、药物的脂溶性和解离度等，使药物在体内的药代动力学参数发生改变，虽然肥胖对药物的吸收改变不大，但对药物的分布、代谢和排泄产生明显影响［14］。肥胖患者在使用抗菌药物治疗前，临床药师应先评估患者的肥胖程度，肝肾功能，结合药物PK/PD特性，并用监测血药浓度的方法，帮助我们如何增加给药剂量以保证疗效并避免超剂量，这才是临床药师真正需要深入探索的专业领域。但大多药动学研究对象都是以健康人群为基础，对于特殊人群该如何调整剂量更值得思考。

参考文献

［3］中华医学会呼吸病学分会感染学组．2012年甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识［J］．中华结核和呼吸杂志，2012，35(10):734-738．

［4］陈畅，张彧．利奈唑胺治疗ICU脓毒症的临床评价［J］．大连医科大学学报，2012，34(3):270-273．

［8］中华医学会呼吸病学分会感染学组．2014年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识［J］．中华结核和呼吸杂志，2014，37(1):9-15．

［10］田婷婷，王加林，宋洪涛．常见抗菌药物在肥胖人群中剂量换算及临床应用的研究进展［J］．中国抗生素杂志，2016，41(12):893-897．

［13］肖淋，史道华，谢添成，等．肥胖人群药代动力学参数的荟萃分析［J］．中国临床药理学杂志．2012，28(5):373-375．

作者：周宬玥 朱娜 陈燕 单位：安徽医科大学第四附属医院