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脑卒中后肩手康复护理分析

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摘要:对脑卒中后肩手综合征的预防性康复护理、康复治疗、中药治疗、心理护理的研究进展进行综述,指出研究者虽尝试了多种康复护理手段并取得了良好的效果,但目前仍存在对病人的症状早期识别不到位、康复护理方法及具体实施方法不一、健康教育者及康复护理实施者的专业素质不一、缺乏系统的临床指南等问题。

关键词:脑卒中;脑卒中后肩手综合征;康复护理;预防性康复护理;运动训练;镜像训练;心理护理

脑卒中(stroke)又称中风或脑血管意外,是指供应脑部血液的血管疾病所致的一组神经系统疾病,主要包括脑血栓形成、脑梗死、脑出血(ICH)、蛛网膜下隙出血(SAH)[1]。据统计,我国每年发生脑卒中病人达200万,发病率高达120/10万,现幸存脑卒中病人700万,其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理,致残率高达75%[2]。脑卒中会引发多种并发症,其中肩手综合征就是一种常见的并发症,多见于脑卒中后上肢偏瘫病人。肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS)又称反射性交感神经营养不良(re-flexsympatheticdystrophy,RSD),于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂性区域疼痛综合征(complexregionalpainsyndrome,CRPS)Ⅰ型,即与交感神经介导性密切相关的疼痛[3-5]。肩手综合征是指脑出血或脑梗死后患侧上肢的肩胛带和手的关节出现疼痛、活动受限、血管运动性改变,晚期皮肤和肌肉明显萎缩等表现的临床综合征,常于脑卒中后1个月~3个月发生,但也有早至3d,最晚至6个月,约74.1%的病人发生3个月内[6-7]。肩手综合征多见于瘫痪严重的上肢,以病人肩胛区持续性疼痛和运动受限为首发症状,患侧上肢外展、外旋明显受限,继之出现手部疼痛和肿胀,手指屈曲受限,晚期肌肉可明显萎缩,手部关节挛缩畸形[8-11]。脑卒中后伴发肩手综合征的危险因素包括肢体的长期固定、女性、害怕移动、吸烟、肩关节半脱位、延迟后肢体激活不动、神经损伤、年龄等因素[12]。肩手综合征多为缓慢发病,在发病前期多不引起病人重视,导致错过治疗最佳时期,一旦发生很难治愈,并加重了脑卒中病人的病情严重程度,不仅给病人带来身心上的巨大打击,而且给医务人员及病人家属带来负担[13]。据文献报道,防治肩手综合征最有效的手段是早期预防[11],早期治疗可恢复功能,故早发现、早诊断、早治疗能有助于防治肩手综合征的发生及促进脑卒中的康复,并提高病人日常生活能力[14]。如何早期发现以及如何早期治疗,给予病人康复,帮助病人提高生活质量是全社会共同关注的焦点。现将脑卒中后肩手综合征的康复护理进展综述如下。

1预防性康复护理

目前,针对脑卒中偏瘫病人多采取综合性的预防措施,包括正确的良肢位摆放、禁止在患侧肢体输液、避免患肢过度牵拉、正确搬运病人、肢体早期活动等。早期预防不仅可以提高病人生活质量还可以降低肩手综合征的发生率[15]。陈巧珊等[9]对200例脑卒中病人进行早期体位护理发现,早期体位护理对降低脑卒中病人偏瘫肢体肩手综合征并发症发生率有显著作用。秦娟汝[14]选取182例脑卒中后偏瘫病人进行随机对照试验,给予实验组早期护理干预,包括体位摆放及运动护理,结果表明早期护理干预可改善病人的运动功能、日常生活活动能力以及临床症状,有效预防肩手综合征的发生。白晓芬[8]研究发现对脑卒中病人进行早期预防性护理干预能显著改善脑卒中病人的运动能力和日常生活能力,减少肩手综合征等并发症,提高病人生活质量,降低致残率。预防性康复护理措施对于脑卒中后发生肩手综合征病人具有良好的效果,是肩手综合征的综合性康复护理干预中的重要组成部分[16-17]。

2康复治疗

2.1物理治疗

物理治疗被认为是重要的辅助治疗方法[18],是治疗的基石[19]。肩手综合征的主要治疗目标是最大限度地减轻患肢疼痛感,使病人进行肢体锻炼[20]以及减轻水肿[21],包括向心性按摩、向心性加压缠绕法、冰水浸泡法、冷-热水交替浸泡法、经皮神经电刺激、体外冲击波治疗、漩涡浴等,多项研究表明物理治疗可有效减轻肩手综合征带来的患肢疼痛及肿胀[22-23]。孙艳秋等[24]的研究结果证实向心性绕线法配合冰疗对脑卒中后肩手综合征手肿胀和活动度有较好的疗效。庾慧敏等[25]研究结果表明早期实施康复护理干预的效果显著,能够提高病人的肢体功能,改善肩手疼痛、缓解肿胀,显著提高病人的生活质量。李进福等[26]研究表明,体外冲击波治疗可以改善脑卒中病人肩手综合征的相关症状,促进病人上肢功能恢复,且疗效优于超声波治疗。

2.2康复运动训练

早期康复运动是目前最常用的康复预防护理措施,也是被广泛推荐的治疗肩手综合征的一线治疗方法[27-28]。研究表明,脑卒中病人康复介入越早,肩手综合征的发生率就越低[29]。当病人发生肩手综合征时,患侧上肢疼痛给病人造成很大的心理压力,病人不愿意活动患侧上肢,形成疼痛—制动—活动障碍—疼痛的恶性循环。应鼓励病人进行运动,运动疗法的目的在于减轻疼痛及水肿,保持和促进功能。强调早期从小强度运动量开始,后根据情况逐渐增加活动量[30]。2.2.1主被动运动主动运动主要是早期对患手进行负重训练,指导病人用患手或以健手协助患手练习日常生活动作,如做Bobath握手上举、举木棒等,多做手指抓握的活动。被动运动则是病人充分放松肩背部肌肉后,在无痛范围内,给患侧上肢做各个活动范围的被动活动[8]。Bobath疗法是最常用的治疗方法[29],主被动运动包括Bobath握手法和Bobath撑手法[31]等,可防止关节挛缩[32]。张艳等[33]研究认为抬高患肢和被动运动训练可有效促进脑卒中病人的手部功能恢复,提高日常生活能力。岑晓婷等[34]的干预性研究认为早期进行康复护理干预可有效促进病人上肢功能的恢复,减少并发症的发生,提高病人的生活质量。马诚等[35]研究认为持续被动运动(CPM)治疗脑卒中后肩痛有显著协同作用,可提高疗效。但需限制过度的运动,可减少肩手综合征的发生[3]。2.2.2运动想象法运动想象法即是病人把注意力集中于患肢上,尽可能地活动患肢,不能活动时也有意识地运动瘫痪部位,仔细体会并强化各种运动感觉意识,有助于重建受损的运动神经传导通路[14,36]。国外临床研究显示,运动想象法能直接作用于大脑皮质,是一种促进脑卒中病人上肢运动功能恢复的一种有效的康复训练方法[37]。多将运动想象法作为脑卒中后肩手综合征病人的综合康复护理干预中的一项重要训练[38]。2.2.3镜像训练镜像训练基于镜像神经元系统理论[39],最初是由Ramachandran等[39]于1992年提出的,主要目的是帮助患肢创建一种正常的错觉,最初为了治疗幻肢疼痛,后来应用于多种情况下协助管理病人病情,这些情况包括脑卒中和手腕骨折后疼痛、手部手术等[40]。镜像训练指将健手置于镜子前,患手置于镜子后,病人通过观察健侧活动在镜中的成像来诱发患侧运动,使双侧肢体同源性肌肉进行对称性运动[41]。研究表明,镜像治疗能够使复杂性区域性疼痛的病人在早期减轻疼痛和改善功能[40]。这是一种低廉且方便操作的治疗方式,可以在家中和医院中进行,多在康复早期使用,但对于慢性复杂性区域疼痛病人,效果一般[42]。Pervane等[43]的随机对照研究结果显示对于脑卒中伴有肩手综合征病人,在常规脑卒中康复训练项目上增加镜像疗法可以更好地改善病人的上肢活动度及减轻疼痛感。2.2.4分级运动图像训练分级运动图像训练遵循渐进三级运动图像计划,被广泛应用于治疗肢体疼痛。训练分为三步:第一步单侧训练,即病人正确识别在不同位置的右手和左手的照片;第二步想象手部运动,即病人想象与图片匹配的手部特定姿势而患手不动;第三步镜像视觉反馈,即病人通过观察镜中健手的运动带动患手运动[44]。分级运动图像训练的效果在于能够激活大脑皮层的神经运动网络和提高它们的组织性,进而减轻疼痛和改善功能[45]。一篇关于分级图像运动疗法对于治疗慢性疼痛的效果的系统性综述认为分级图像运动疗法对于减轻疼痛是有效的[46]。

3中医疗法

3.1针刺治疗

芦锁玲[47]的研究认为对脑卒中后肩手综合征病人实施针刺联合中药治疗效果良好。李志钢[48]的研究结果表明,脑卒中后肩手综合征病人采用针刺联合康复训练能有效提升临床疗效及病人生活质量。一项临床双中心的随机对照试验给予病人针灸及按摩治疗,结果表明标准化的针灸和按摩治疗对于偏瘫后的肩手综合征病人有治疗效果[49]。

3.2中药治疗

中药治疗是将中药进行加热通过不同的外用给药方式,缓解病人水肿及疼痛,主要形式包括熏、洗、敷、泡、熨、烫等,其中中药配方多由各个医院自己调制[50]。赵树琴[51]研究发现中药泡洗治疗脑卒中后肩手综合征并加强护理干预疗效肯定,可显著改善病人心理状态及生活质量。丁友英[52]采用中药熏蒸治疗配合常规康复和针灸治疗对72例脑卒中后肩手综合征病人进行随机对照实验,经过两个疗程的治疗,研究结果表明中药熏蒸治疗配合常规康复和针灸治疗能有效改善脑卒中后肩手综合征症状,提高病人生活质量。郭友华等[53]研究发现冷热中药交替浸泡疗法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征能够有效地缓解疼痛,改善病人偏瘫侧手指的关节活动范围,有利于促进上肢功能康复。

4心理护理

陈晓君等[54]采用等组实验研究法进行研究,选取1000例脑卒中后肩手综合征住院病人,并分为对照组和干预组,各500例。对照组采用常规程序护理,干预组在对照组基础上增加认知与情感智能干预的护理方法。干预3个月后,干预组病人焦虑和抑郁程度明显低于对照组,日常生活能力、生活质量指数和康复知识测评分显著高于对照组,差异均有显著统计学意义(P<0.01),研究结果表明认知与情感智能干预可以激发脑卒中后肩手综合征病人主体内部的智力潜能,提高自我管理能力,改善病人日常生活能力和生活质量。

5小结

肩手综合征的发病机制尚未明确且诊断指标较模糊,临床诊断与治疗没有确切且量化的方法。近年来,广大医务者对肩手综合征的康复护理进行了深入研究,并尝试了多种康复护理手段并取得了良好的效果,病人的生活质量及肢体的疼痛和肿胀情况得到明显改善,但是目前也存在一些问题需要继续深入研究和改进:①对病人的症状早期识别不到位;②康复护理方法及具体实施方法不一,没有明确的最佳实施方式,且效果观察指标不一致;③健康教育者及康复护理实施者的专业素质不一,针对病人及家属的康复质量不一;④高质量的肩手综合征的研究较少,没有系统的临床指南指导临床护理。

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作者:张鹤立 侯淑肖 罗永梅 李葆华 单位:北京大学护理学院

康复学报责任编辑:张雨    阅读:人次