辨治喉症经验探究范文

《江西中医药杂志》2014年第八期

1痰火咳血，缓用清凉

咳血或痰中带血，为咽喉常见症状之一，其病因病机多与痰火相关。聂氏对治疗各种急性痰火咳血颇有心得，一方面善用清润凉药，体现了喉科“养阴清肺”的治法特色，另一方面提倡用缓治法治疗“火性急疾”，这对喉病辨治有较好的指导意义。譬如，《奇效医述•卷一•治火痰咳血用清凉得效述》中有一案:“一友在城候提学考，因多饮烧酒，咳嗽吐痰有血，每日早起即吐痰血一二十口。来求予治，诊脉制方已定，其方虽用清凉，而皆有制炒，又兼滋补。适有人荐一医至，见其火盛，用桃仁承气汤下之，已合下药一剂，又合凉药二剂，纯用生芩莲生栀柏等药。此友欲求速效……将凉药二剂一日服尽，寝至夜分咳吐不止。同处者举火视之，见其卧榻前吐红满地，惊讶不已。然后用予方服药四十余剂，又每日用雪梨绞汁一瓯，饭上顿温服，逾两旬而咳与红悉愈矣。……原用清凉药方:麦冬去心八分、侧柏叶炒六分、贝母去心、知母黄柏俱用青盐酒炒、红山栀仁炒黑，以上四味各六分，牡丹皮去骨酒洗五分、生地黄酒洗八分、黄连酒炒五分、片芩酒炒、白花粉酒蒸各八分、前胡水洗五分、天冬去心蜜拌蒸六分、生甘草四分、白桔梗去芦五分、童便香附七分、玄参去芦、陈枳实炒各五分，生姜一片，水一碗半煎至八分温服。”此案中，患者病起于过饮烧酒，肺胃蕴热，火热内炽，炼液为痰，燔灼咽喉，迫血妄行，发为咳吐痰血。两医皆用清凉药物以制其火，却为什么会出现截然不同的疗效呢?聂氏提出自己的见解:“盖火性急疾，亟攻之则其势愈炎，缓治之则其邪渐息”。聂氏提倡以清润凉药缓治“火性急疾”，认为妄用苦寒直折其火多会加重病情，这对治疗喉病火热急症亦有所启示。

又如，《奇效医述•卷二•治痰火吐红随症用药得效述》中记载:“一表侄年三十岁，咳嗽吐痰，其中有线红。先服二母散，痰咳少减而红不止，用后煎药方服三十余剂，而咳止吐痰亦无红……。煎药方:花粉酒蒸片芩酒炒麦冬各八分、侧柏叶炒五分、天冬制同前五分、黄柏知母制俱同前各六分、玄参去芦水洗五分、紫菀水洗五分、白芍酒蒸六分、当归身七分、牡丹皮酒洗五分、生地黄酒洗七分、贝母六分、前胡水洗五分、甘草生用三分、陈皮去白二分、生姜一片、龙眼肉三筒同煎。”此案中，患者正值青壮，咳嗽伴痰中带血，聂氏先以二母散滋肾清肺、化痰泻火，待痰咳稍减，再巧用清凉润药，缓治其火。纵观两案用药，方虽以芩莲柏生地等凉药为主，辅以滋补、化痰、理气之药，但皆有制炒。不仅能缓和其寒性，还能增其凉血止血之功，更能引药上行，所谓“蜜制归肺，酒炒上行”。诸药合用，缓泻其火，养阴止血，化痰止咳，润肺利喉。聂氏用药之巧妙，思路之独特，实非经验丰富，岂能为之?

2辨治喉瘖，得心应手

喉瘖，是指因外邪侵袭或脏腑虚损、喉失濡养所致的以声音嘶哑为主要特征的的喉病。聂氏治疗喉瘖，注重辨证，“因病制方，不胶于古方，得心应手，不拘成说”。尤其对于病因病机较复杂的病例，聂氏善于洞悉其病变本质及要点，随证用药，每每获效，可见其临证经验丰富。譬如，《奇效医述•卷二•治咳因于寒服凉药失声用发散得效述》中有一案:“一亲友以善医自负，禀性素热，惯服凉药。在京朝觐，因伤风又咳求方於予。予曰，咳因风寒，必先除寒邪而后可以清热，制方先用桑杏麻黄防风等品。此友自是己见以为素不用燥药，单用枝芩花粉等凉剂服多一日，声哑不出来请予治。予戒之曰，公能任吾意用药，勿参己见则声可立出，若要自用则不敢与闻，友事急不得已而听予。因制加味三拗汤与之，服完一剂，坐饮未毕而声出矣。加味三拗汤。杏仁拣去双仁者不去皮尖二钱五分、麻黄二钱、生甘草五分、羌活桔梗各八分、防风去芦一钱、生姜三钱切细，水煎带热服。”案中患者因感寒而咳，却拘于“禀性素热”，执于己见，擅服凉药，病情加重，引发喉瘖。聂氏临证思路清晰，患者素体虽热，但此时主要病机在于风寒束肺，肺气不宣，风寒之邪客滞喉窍、阻滞脉络，使声门开阖不利，而致金实不鸣。故治以疏风散寒、宣肺开音，并大胆判断其预后“公能任吾意用药，勿参己见则声可立出”。然非经验丰富，何来如此底气?患者“服完一剂，坐饮未毕而声出矣”，聂氏用药取效，其应如响。再观其方药，聂氏根据辨证，选用经方三拗汤，随症加减。方中，以麻黄疏散风寒;杏仁宣降肺气，助麻黄宣肺散寒;羌活、防风相合，重在散寒开闭;桔梗宣肺利咽，载药上行;甘草利喉开音，调和诸药。全方以辛散药为主，水煎带热服，使风寒得散，肺气得宣，声音能彰。聂氏辨治风寒证喉瘖的临证思维，当为今之临床所借鉴。

3结语

旴江医家聂尚恒，虽著作流传至今者稀，难窥全豹。但是，在其现存著作《奇效医述》及《活幼心法》中，我们可以看到聂氏对治疗痘毒攻喉、痰火咳血、喉喑等急症之临证经验极其丰富，见解独到，发微创新，疗效甚著;形成了辨证严谨、随机应变、重视喉部用吹药、内外兼治的临床风格。并且，聂氏更提倡用清凉润药，缓治咽喉“火性急疾”，力避前人妄用寒药之弊。聂氏治疗喉病的宝贵经验，传承后世，尤其是其子聂杏园传承父业精于喉科，并且撰成《咽喉说》这一国内首部喉科专著，对后世喉科发展影响深远，聂尚恒之功不可泯也。

作者：李思宏谢强单位：江西中医药大学2013级硕士研究生江西中医药大学旴江医学研究会江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所江西中医药大学附属医院