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清热活血方药对关节炎放射学评价分析

2019/01/04 阅读:

【摘要】目的观察清热活血方药治疗类风湿关节炎(RA)3年期放射学评价研究。方法采用开放性对照研究,筛选31位坚持清热活血方药治疗的RA患者,其中中药组15例,中西药组16例。中药组用清热活血方药,中西药组在中药组清热活血方药的基础上加甲氨蝶呤治疗。采用修订的Sharp评分系统,对用药治疗3年时双手X光片进行评估。结果Sharp总分、关节间隙评分和关节侵蚀评分中药组和中西药组组间比较差异均无统计学意义。中药组在3年时点Sharp评分总分、关节间隙评分和关节侵蚀评分上治疗后进展速率均值均小于治疗前。结论清热活血方药能减缓RA患者远期疗效骨破坏进展速率。

【关键词】类风湿关节炎;骨破坏;清热活血方;放射学

类风湿关节炎(RA)为进行性的、侵袭性的免疫性疾病,在疾病发展过程中会发生骨侵蚀和骨破坏,最后会导致关节强直、畸形、功能丧失等不同程度的残疾[1]。其中RA疾病进程中骨破坏的产生是造成关节畸形的重要原因。2012年ACR把关节影像学中的骨侵蚀定为类风湿关节炎预后不良因素中的主要指标[2]。之前的研究结果表明清热活血方药可改善RA患者的临床症状和关节活动功能[3]。为进一步观察清热活血方药的远期疗效,姜泉等[4]用改进的Sharp评分系统对服用清热活血方药1年期患者的双手X片进行评价,结果表明清热活血方药具有潜在的骨保护作用。随后,又用Sharp评分系统评测坚持清热活血方药治疗2年的患者,结果表明,清热活血方药具有延缓骨破坏过程的作用[5]。本研究将对清热活血方治疗类风湿关节炎3年期的患者双手X片进行放射学评价研究。

1资料与方法

1.1临床研究

1.1.1一般资料纳入2012年在广安门医院类风湿关节炎专题门诊定期诊疗的RA患者31例,采用开放式随访对照研究,分成中药组和中西药组两•7751•组,其中中药组15例,年龄(52.27±6.04)岁,女性占86.67%,治疗前病程为(27.33±33.90)月,治疗时间(36.87±5.50)月。中西药组16例,年龄(46.25±10.44)岁,女性比例占93.75%,治疗前病程为(50.83±62.80)月,治疗时间(36.56±6.70)月。两组在年龄、性别比例上比较差异无统计学意义。本研究通过中国中医科学院广安门医院伦理委员会审核。1.1.2中西医诊断标准西医诊断标准参照1987年ACR修定的RA分类标准[6]。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》(2002版)制订的类风湿关节炎湿热痹阻、瘀血阻络证诊断标准[7]。1.1.3纳入标准符合RA西医诊断和中医湿热瘀阻证候诊断标准的患者;疾病活性评分DAS28评分大于3.2的患者;年龄在18~65岁;本研究前至少3个月内未使用糖皮质激素和除甲氨蝶呤(MTX)外的免疫抑制剂者;疗程大于36个月的患者;患者知情并签署知情同意书。1.1.4排除标准妊娠或哺乳期妇女;合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者合并其他风湿性疾病。1.1.5剔除标准没有在规定时间内拍双手X光片患者;有双手X光片但不清楚影响正常读片者。

1.2治疗方法

中药组用清热活血方药,每次200ml,口服,每日2次。清热活血方药组成:金银花、土茯苓、苍术、黄柏、赤芍、莪术、薏苡仁、蜂房、萆薢、丹参、青风藤;加减方案为:关节肿胀明显者加用车前草、六一散;关节红肿明显者加秦艽、穿山龙;上肢关节疼痛明显者加羌活、桑枝;下肢明显者加牛膝、木瓜;中西药组在中药组清热活血方药的基础上加甲氨蝶呤片(MTX),每次10mg,口服,每周1次。MTX规格:2.5mg,100片/瓶,厂家:上海信谊药业有限公司,国药准字:H31020644。

1.3观察指标

参照Sharp/vanderHeijde法评价双手X线平片[8]。观察指标为Sharp评分变化及Sharp进展速率。其中Sharp评分为Sharp总分、关节狭窄评分、关节侵蚀评分。治疗前进展速率=治疗前Sharp评分/治疗前病程,治疗后进展速率=Sharp评分/治疗时间。

1.4疗效判定标准

VanderHeijde推荐的Sharp评分以双手和双腕部的30个部位作评分点,以下两项打分分别相加:(1)侵蚀评分:无骨侵蚀为0分;广泛骨侵蚀和丢失为5分;介于两者之间为2~4分。(2)关节狭窄评分:无狭窄为0分;局部狭窄为1分;弥漫狭窄但面积<50%为2分;弥漫狭窄,面积>50%为3分;强直为4分。

1.5统计学方法

统计分析采用SPSS18.0统计分析软件进行计算。计量资料采用均数±标准差(x±s)进行统计描述。以t检验和方差分析进行显著性检验;中位数(四分位距),使用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1Sharp评分比较

Sharp总分上中西药组的均值在基线点和3年时点都大于中药组,两组之间差值极为相近,差异无统计学意义(表1)。关节狭窄评分上中西药组在基线点时均值的评分高于中药组,评分差值上小于中药组,差异无统计学意义(表2)。在关节侵蚀评分差值上中西药组均值大于中药组,差异无统计学意义(表3)。

2.2Sharp评分进展速率的比较

中药组在治疗前Sharp总分进展速率均值上大于中西药组,组间比较差异无统计学意义,治疗后进展均值上两组较为相似,差异无统计学意义(表4)。治疗后两组进展速率均小于治疗前进展速率。中药组在治疗前进展速率均值大于中西药组,但差异无统计学意义,两组治疗后进展均值较为相近,差异无统计学意义(表5)。治疗后两组进展速率均小于治疗前进展速率。中药组治疗前进展速率均值大于中西药组,且组间差异无统计学意义,两组疗后进展均值较为相近,差异无统计学意义。治疗后中药组进展速率均小于治疗前进展速率,中西药组大于治疗前(表6)。

3讨论

类风湿关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病,以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。RA疾病进程中骨破坏的产生是造成关节畸形的重要原因,本研究中3年期时点患者的双手关节Sharp评分都大于基线点时的评分,和目前公认的说法“骨破坏一旦发生,就将延续且不可逆转”相符合。基线两组病程中西药组大于中药组,可能原因为原课题中药组患者可能因病情变化等原因加用西药MTX。同时说明中药在控制患者病情时,越早应用病情越稳定。在骨破坏进展率上,中药组在Sharp评分上3年时点的进展速率均小于治疗前,且和中西药组间比较差异无统计学意义(P>0.05),可以看出清热活血方药能有效延缓骨破坏进展速率。RA在古籍文献中常被描述为“痹症”“历节”。《内经•痹论》有言“痹在骨则重”,《内经》中又指出:“虚邪入于身者深,寒与热相搏……内伤为骨蚀。”可以看出,古代对骨破坏有了一定描述,“痹在骨则重”指出其机制为病情较重时出现,“虚邪入于身者深”看出病位较深。其中湿热瘀阻证多见于疾病活动期,来势急,病情重,多为风寒湿入侵机体,瘀久化热,或直接感受湿邪导致气血壅塞不通,痹阻脉络所致。治疗时尤其注重清热除湿,热邪虽可速清,而湿邪难以快除,湿与热相搏,如油入面,胶着难愈,故本证可持续时间较长,若失治、误治,病延日久,病邪变化深入,必然殃及筋骨,而致骨质破坏[9]。清热活血方药中金银花清热力强,土茯苓解毒除湿,通利关节,两者共为君药;苍术合用黄柏、薏苡仁取自三妙丸,加用萆薢清热利湿;用赤芍、莪术、丹参凉血活血;蜂房祛风止痛消肿;青风藤祛风通络。以上诸药合用,共奏清热利湿活血之功。就治疗RA疾病活动期来说,临床主要表现为关节肿胀和关节压痛。清热即止痛,利湿即消肿,化瘀即活血,清热活血方中多种中药能清热利湿活血,属于中药复方,虽然现在关于中药的复方多种研究正处于初期阶段,但可以推测出的是中药复方的疗效应是多靶点,多因素的。MTX是一种叶酸拮抗剂,通过降低腺苷合成酶活性,从而抑制DNA合成来起到抗炎和免疫抑制作用,为西药治疗RA的锚定用药。但是其毒副作用较多,最常见的是胃肠道反应,少数出现骨髓抑制,溃疡性口腔炎、皮炎、脱发,肝损害和肺间质性炎症。联合中药可以降低其毒副作用发生率。现代研究看出骨破坏在患者较高的活动度下极易发生和发展[10-11]。通过本研究结果看出清热活血方药减慢RA疾病骨破坏的进展速率,在临床上为改善患者关节功能提供了一种治疗方法。姜泉等[12]也发现清热活血方药通过调节OPG/RANK/RANKL系统中细胞因子IL-4、IL-17,γ-IFN水平来延缓RA骨破坏进程。临床研究方面,对RA患者的关节骨侵蚀远期疗效评价,目前在国内类似文献中尚少。国外Pau-lusHE等[13]对使用DAMARDs治疗3年的147例RA患者进行Sharp评分,回顾性研究发现,患者每年的Sharp总分、关节侵蚀评分和关节间隙评分进展分别为5.08、2.53和2.54。本研究中,中药组患者Sharp总分、关节侵蚀评分和关节间隙评分每年的进展分别为2.4、1.68和0.72。由于随访时间较长,造成样本量较小,之后研究可以增加样本量进行研究,Sharp评分仅包括在双手X光片评估中,脚X光片评分可以逐渐引入修订后Sharp评分系统。另外,骨破坏评估无法准确反映软骨损伤的变化,以后可以用国际认可的关节MRI或联合超声中观察短期炎症和软骨损伤的微妙变化,以便更好地评估清热活血方药治疗结局和减慢骨破坏进展发挥的作用。

参考文献

[1]张乃峥.临床风湿病学[M].上海:上海科学技术出版社,1999.

[3]姜泉,曹炜,唐晓颇,等.清热活血方药治疗活动期类风湿关节炎的临床疗效观察[J].世界中西医结合杂志,2010,5(7):558-592.

[5]姜泉,殷海波,罗成贵,等.清热活血方药治疗类风湿关节炎骨破坏2年期放射学研究[J].世界中西医结合杂志,2012,7(4):343-347.

[7]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002.

[8]杜羽.清热活血方药治疗类风湿关节炎3年远期临床疗效评价[D].北京:北京中医药大学,2013.

[9]王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[10]姜泉.清热活血法治疗活动期类风湿关节炎临床与机制研究[D].福州:福建中医药大学,2012.

[11]巩勋,曹炜等.湿热瘀阻与活动期类风湿关节炎骨侵蚀[J].中医杂志,2014,55(14):1189-1192.

[12]姜泉,李德平,曹炜等.风湿清方对CIA大鼠骨保护作用机制研究[J].中国中西医结合杂志,2013,33(12):1648-1652.

作者:杜羽 王雷 罗成贵 唐晓颇 姜泉 单位:中国中医科学院广安门医院风湿科

清热活血方药对关节炎放射学评价分析

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