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血管内介入治疗周围型颅内动脉瘤分析

2016/06/29 阅读:

《介入放射学杂志》2016年第四期

【摘要】

目的报道血管内介入治疗周围型颅内动脉瘤的效果和临床经验,探讨介入治疗策略。方法2010年1月至2015年12月采用血管内介入术治疗17例周围型颅内动脉瘤(男7例,女10例,平均年龄52.1岁),1例为偶然发现的血流相关性动脉瘤,16例为蛛网膜下腔出血,其中3例伴有脑实质内血肿,1例伴发脑室内出血,1例为偶然发现的其它部位动脉瘤破裂。动脉瘤位于小脑上动脉1例,脉络膜前动脉1例,大脑前动脉8例,小脑后下动脉4例,大脑后动脉3例。囊性动脉瘤9例,夹层动脉瘤7例,假性动脉瘤1例。所有动脉瘤均为小动脉瘤,2例梭形夹层动脉瘤缺乏明确瘤颈,15例为窄颈,其中5例体-颈比≤2,10例体-颈比>2。结果血管内介入治疗技术成功率为100%。术后即刻,11例弹簧圈栓塞患者中7例囊状动脉瘤完全闭塞,1例囊状动脉瘤和2例夹层囊状动脉瘤不全闭塞,1例夹层囊状动脉瘤瘤颈残留;6例动脉瘤和载瘤动脉同时栓塞患者中5例完全闭塞,1例不全闭塞、载瘤动脉部分闭塞。术后3例出现神经功能缺损,其他患者无新发神经功能缺损。出院时改良Rankin量表(mRS)评分为0分14例,2分1例,4分2例。术后6~9个月血管造影和临床随访显示,11例弹簧圈栓塞患者中7例动脉瘤仍保持完全闭塞,3例不全闭塞,1例瘤颈残留患者复发;6例动脉瘤和载瘤动脉同时栓塞患者中5例动脉瘤仍保持完全闭塞,1例载瘤动脉再通。末次随访显示14例保持mRS评分0分,1例保持4分不变,2例mRS评分有明显改善。结论对于外科手术治疗较困难的周围型颅内动脉瘤,血管内介入治疗是一种安全有效的治疗方法。选择何种血管内介入治疗策略取决于动脉瘤部位、性质、形态、血管入路迂曲程度和载瘤动脉供血区功能重要程度。

【关键词】

周围型颅内动脉瘤;血管内介入治疗;蛛网膜下腔出血

周围型颅内动脉瘤指发生于Willis环和椎-基底动脉系统主要分支远端的动脉瘤,临床上比较少见[1],过去10余年间已采用血管内介入治疗[2-12],但对其治疗策略仍缺乏广泛共识。我们采用血管内介入方法治疗17例周围型颅内动脉瘤患者,现将治疗结果及临床应用经验报道如下。

1材料与方法

1.1临床资料2010年1月至2015年12月我院采用血管内介入方法治疗17例周围型颅内动脉瘤,男7例,女10例,平均年龄52.1岁。1例为偶然发现的血流相关性动脉瘤,以枕叶动静脉畸形相关头痛就诊;16例以蛛网膜下腔出血(SAH)就诊,其中11例为单纯SAH,3例伴有脑实质内血肿,1例伴发脑室内出血,1例为偶然发现的其它部位动脉瘤破裂。Hunt-Hess分级:1级1例,2级12例,3级4例。17例动脉瘤部位在小脑上动脉(SCA)1例,脉络膜前动脉(AChA)1例,大脑前动脉(ACA)8例,小脑后下动脉(PICA)4例,大脑后动脉(PCA)3例。9例囊状动脉瘤,1例创伤性假性动脉瘤,7例夹层动脉瘤(梭形2例,囊状5例)。所有动脉瘤瘤体均<10mm。9例囊状动脉瘤均为窄颈动脉瘤(<4mm),其中3例体-颈比≤2,6例体-颈比>2;1例假性动脉瘤为窄颈,但体-颈比≤2;2例梭形夹层动脉瘤缺乏明确瘤颈;5例夹层囊状动脉瘤均为窄颈,1例体-颈比≤2,4例体-颈比>2。临床和动脉瘤特征见表1。

1.2血管内介入治疗所有患者治疗方案均经神经外科和神经介入科医师多学科讨论。血管内介入治疗被推荐用于外科手术治疗棘手的周围型颅内动脉瘤,例如:①动脉瘤位于颅底或大脑半球深部;②动脉瘤毗邻复杂的神经血管结构;③动脉瘤体积较小、形态不规则,或为夹层或梭形,缺乏明确的瘤颈;④动脉瘤手术入路角度锐利、手术空间范围局限、不易于近端控制血流。根据动脉瘤部位、类型、形态学、血管入路迂曲程度和载瘤动脉供血区功能重要程度选择介入治疗策略。对解剖学上弹簧圈能够稳定停留的动脉瘤,首选瘤囊内弹簧圈栓塞;对血管远端动脉瘤、血管入路极度迂曲动脉瘤、假性动脉瘤、缺乏明确瘤颈动脉瘤和载瘤动脉供血区功能并不重要动脉瘤,选择栓塞载瘤动脉或同时栓塞动脉瘤和载瘤动脉。血管内介入治疗在全身麻醉下进行,全身肝素化、维持活化凝血时间(ACT)在250~300s。对选择乙烯-乙烯醇共聚物(Onyx)胶栓塞载瘤动脉患者,插入Marathon微导管(美国ev3公司)至载瘤动脉近端,造影证实微导管头端位置后取0.25ml二甲基亚砜(DMSO)冲洗微导管腔,路径图监视下使用Onyx-18胶作闭塞,操作中严控Onyx胶向近端血管反流。对选择动脉瘤和载瘤动脉同时栓塞患者,将Echelon微导管(美国ev3公司)头端置入动脉瘤腔,根据动脉瘤大小和载瘤动脉直径选择弹簧圈,然后栓塞动脉瘤和载瘤动脉。对单纯弹簧圈栓塞载瘤动脉患者,微导管头端尽可能置于动脉瘤口远端;对微导管跨越动脉瘤口极度危险或载瘤动脉管径过细而不允许超选择插管患者,微导管头端置于载瘤动脉近端;对选择瘤囊内弹簧圈栓塞患者者,微导管头端置于动脉瘤腔,弹簧圈大小根据动脉瘤大小选择。所有载瘤动脉或载瘤动脉和动脉瘤同时栓塞前,未作球囊闭塞试验和异戊巴比妥试验。术后即刻均作血管造影评估动脉瘤闭塞程度,随后患者送至重症监护室至少监护24h;术后1、3d头颅CT评估可能发生的并发症;术后3d给予肝素(4000U/12h)。

1.3术后随访所有患者术后3~6个月复查血管造影,观察动脉瘤是否有复发。根据血管造影复查结果确定此后血管造影随访时间。所有患者出院时和血管造影随访时均根据改良Rankin量表(mRS)评分作临床随访,记录患者是否有新发神经功能缺损,重点关注是否有动脉瘤栓塞后再出血。

2结果

所有患者血管内介入治疗技术成功率为100%。治疗策略及治疗结果见表1。术后即刻,11例弹簧圈栓塞患者中7例囊状动脉瘤完全闭塞,1例囊状动脉瘤和2例夹层囊状动脉瘤不全闭塞,1例夹层囊状动脉瘤瘤颈残留,典型病例见图1。6例动脉瘤和载瘤动脉同时栓塞患者(Onyx胶栓塞4例,弹簧圈栓塞2例)中5例两者均完全闭塞,1例弹簧圈栓塞患者动脉瘤不全闭塞、载瘤动脉部分闭塞;3例闭塞动脉远端分支血流逆向充盈,但未见动脉瘤显影,另3例远端分支无血流逆向充盈,典型病例见图2。术后11例弹簧圈栓塞患者均未发生神经功能缺损,CT复查显示载瘤动脉区域无任何梗塞灶;6例动脉瘤和载瘤动脉同时栓塞患者中3例(病例3、8、15)无任何不良事件发生,CT复查显示闭塞的载瘤动脉供血区无任何梗死发生,3例患者(病例2、4、9)发生预期的神经功能缺损,CT复查均显示闭塞的载瘤动脉相应供血区梗死发生。出院时mRS评分0分14例,2分1例,4分2例。术后6~9个月血管造影随访显示,11例弹簧圈栓塞患者中7例动脉瘤仍保持完全闭塞,3例不全闭塞,1例瘤颈残留患者复发,再次作弹簧圈栓塞后完全闭塞。6例动脉瘤和载瘤动脉同时栓塞患者中5例动脉瘤仍保持完全闭塞,但有1例(病例15)载瘤动脉再通;1例(病例2)弹簧圈压缩性复发,再次作Onyx胶栓塞。随访临床显示,术后无一例发生治疗后再出血事件,末次随访时14例仍保持出院时mRS评分0分,1例保持出院时mRS评分4分不变,2例(病例2、9)mRS评分明显改善。

3讨论

周围型颅内动脉瘤临床上比较少见,目前对这类动脉瘤是外科干预还是血管内介入治疗尚不一致。尽管多种外科手术如手术夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术等已用于治疗各种周围型颅内动脉瘤,但外科手术往往难度较大且致残致死率较高,因此对此类动脉瘤外科手术治疗呈逐年下降趋势。血管内介入治疗使得某些患者免于开颅手术危险,近年已广泛应用于治疗周围型颅内动脉瘤。周围型颅内动脉瘤血管内介入治疗策略中非重建治疗包括载瘤动脉栓塞术和动脉瘤孤立术,重建性治疗包括弹簧圈或Onyx胶瘤囊内栓塞术。瘤囊内栓塞同时保持载瘤动脉通畅是最佳治疗策略,然而并非所有周围型颅内动脉瘤均适合瘤囊内栓塞(仅适合于形态学和血管入路较好的动脉瘤)。对于不适合瘤囊内栓塞动脉瘤,载瘤动脉栓塞是切实可行的治疗方法[3-4,6,9,13-16]。然而对周围型颅内动脉瘤究竟选择哪种血管内介入治疗策略,目前尚未达成共识。本研究中治疗策略既取决于动脉瘤部位、类型、形态学,也要视载瘤动脉直径、血管入路迂曲程度和载瘤动脉供血区功能重要程度而定。对解剖学上弹簧圈能够稳定停留于瘤囊的动脉瘤,首选瘤囊内弹簧圈栓塞,但对血管远端动脉瘤、血管入路极度迂曲和载瘤动脉细小动脉瘤,超选择性插管极为困难,伴随较高的动脉瘤破裂或载瘤动脉穿孔危险,此时即使动脉瘤形态学较好,也应选择载瘤动脉栓塞。对梭形或宽颈动脉瘤,若载瘤动脉供血区功能并不重要或载瘤动脉栓塞后存在潜在侧支循环,应选择载瘤动脉栓塞;对夹层动脉瘤和假性动脉瘤,只要载瘤动脉供血区功能并不重要或载瘤动脉栓塞后存在潜在侧支循环,同样也应选择载瘤动脉栓塞。这类动脉瘤通常体积较小、呈梭形或无明确瘤颈,管壁结构薄弱、易于出血,瘤囊内插管和栓塞极为困难和危险,作瘤囊内栓塞伴有较高的动脉瘤复发再通危险。根据上述治疗策略,本研究中8例囊状动脉瘤和3例夹层囊状动脉瘤接受瘤囊内栓塞术,1例位于脉络膜丛点远端AChA囊状动脉瘤、2例夹层梭形动脉瘤、2例夹层囊状动脉瘤和1例假性动脉瘤接受载瘤动脉栓塞术,血管内介入治疗技术上均取得成功。许多研究显示,弹簧圈栓塞和Onyx胶栓塞均可闭塞周围型颅内动脉瘤,术后临床和血管造影结果均良好[2,17-25]。本研究中对选择瘤囊内栓塞患者用弹簧圈栓塞而非Onyx胶栓塞。

因为根据临床经验,瘤囊内弹簧圈栓塞比Onyx胶栓塞更安全:①瘤囊内Onyx胶栓塞需要娴熟的操作技术和丰富经验,这并非每位神经介入医师所具备;②周围型颅内动脉瘤载瘤动脉细小,不允许像Onyx胶栓塞近端颅内动脉瘤那样用球囊封堵瘤口,因此Onyx胶栓塞动脉瘤同时保留载瘤动脉极为困难;③Onyx胶瘤囊内栓塞仍存在近端反流和末梢闭塞危险。Gao等[17]研究报道,5例PICA动脉瘤经Onyx胶瘤囊内栓塞后2例血管闭塞,发生无症状脑梗死。本研究中11例周围型颅内动脉瘤经选择性弹簧圈栓塞,8例囊状动脉瘤中7例完全闭塞,1例不全闭塞,3例夹层囊状动脉瘤中2例不全闭塞,1例瘤颈残留;术后血管造影随访显示,7例完全闭塞仍保持稳定,1例不全闭塞的囊状动脉瘤和3例夹层囊状动脉瘤复发。对于外科手术治疗棘手或不适合瘤囊内栓塞的周围型颅内动脉瘤,载瘤动脉和动脉瘤同时栓塞术是切实可行的治疗选择[3-4,6,9,13-15],可采用弹簧圈[9,14]或Onyx胶栓塞[3-4,6]。本研究中根据动脉瘤部位、载瘤动脉直径和血管入路迂曲程度,选择弹簧圈或Onyx胶栓塞载瘤动脉或同时栓塞动脉瘤和载瘤动脉。弹簧圈栓塞应用最为广泛,较之Onyx胶栓塞更易于操控,能够准确释放,仅栓塞病变载瘤动脉段,保留栓塞段远端分支,从而保留血液经软脑膜支逆流进入闭塞段载瘤动脉远端分支机会;此外,弹簧圈栓塞无微导管包埋危险。然而弹簧圈栓塞有一定局限性:①弹簧圈栓塞要求微导管能够超选择插管至动脉瘤腔或载瘤动脉病变段。对血管远端动脉瘤、血管入路极度迂曲或载瘤动脉极为细小动脉瘤,导丝操控的微导管超选择性插管极为困难,伴随较高的动脉瘤破裂或载瘤动脉穿孔危险,此时采用Onyx胶栓塞也许是恰当选择,因为其所用Marathon微导管是漂浮导管,更柔软、易于导航至末梢血管。②Onyx胶栓塞时不会如弹簧圈栓塞时弹簧圈与病变动脉瘤间有直接接触,因此有着较低的动脉瘤破裂危险。但Onyx胶栓塞并非无缺点,首先存在近端反流和末梢闭塞危险,有可能闭塞潜在的侧支血管,即使有高质量的透视监控、娴熟的“反流-停顿-再注射”技术和反复血管造影复查亦如此;其次存在微导管包埋危险。因此,我们强调只有对非常末梢的动脉瘤,同时其血管入路极度迂曲或载瘤动脉直径极为细小,才考虑采用Onyx胶栓塞载瘤动脉或动脉瘤和载瘤动脉。

本研究中6例选择载瘤动脉栓塞或动脉瘤和载瘤动脉栓塞患者中2例经弹簧圈栓塞,4例经Onyx胶栓塞,术后仅3例发生预期并不严重的神经功能缺损,血管造影随访显示5例动脉瘤仍保持完全闭塞,1例术后动脉瘤和载瘤动脉不全闭塞患者动脉瘤复发。本研究中所有选择载瘤动脉栓塞或载瘤动脉和动脉瘤同时栓塞患者,在栓塞术前均未作球囊闭塞试验或异戊巴比妥试验。此前不少学者建议周围型颅内动脉瘤患者在栓塞载瘤动脉前应作球囊闭塞试验和异戊巴比妥试验[9],但随后不少学者报道认为球囊闭塞试验和异戊巴比妥试验不应当成为载瘤动脉栓塞决策的关键[13,16-17],因为异戊巴比妥试验过度预判载瘤动脉闭塞后神经功能缺损,球囊闭塞试验也会出现假阳性或假阴性结果;此外在SAH急性期,许多患者不能配合球囊闭塞试验和异戊巴比妥试验,再者许多患者即使球囊闭塞试验或异戊巴比妥试验阳性,治疗策略仍然为载瘤动脉栓塞。基于上述原因,本研究中考虑到载瘤动脉闭塞后存在潜在侧支循环或预期发生并发症并不严重,故未作球囊闭塞试验或异戊巴比妥试验。但对供血重要功能区而又缺乏潜在侧支循环代偿的载瘤动脉,栓塞术前应作球囊闭塞试验或异戊巴比妥试验加以评判。总之,对于外科手术治疗较困难的周围型颅内动脉瘤,血管内介入治疗是一种切实可行、安全有效的治疗方法。治疗策略应根据动脉瘤部位、类型、形态,载瘤动脉直径,血管入路迂曲程度和载瘤动脉供血区功能重要程度作出选择。

作者:谭华桥 周育苗 方淳 朱悦琦 李永东 李明华 罗祖炎 单位:同济大学附属同济医院介入放射科 浙江医院神经内科 上海交通大学附属第六人民医院放射科 浙江省人民医院放射科

血管内介入治疗周围型颅内动脉瘤分析

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